Pľúcne choroby

Epidemiológia, záťaž a spoločné determinanty pľúcnych chorôb

Pľúcne choroby ako astma, chronická obštrukčná choroba pľúc (COPD) a zápalové ochorenia dýchacích ciest (akútna/chronická bronchitída, pneumónie) patria medzi najčastejšie príčiny morbidity a výrazne ovplyvňujú kvalitu života i mortalitu. Spoločným menovateľom je zápalová aktivácia sliznice dýchacích ciest a parenchýmu, remodelácia bronchiálnej steny a poruchy ventilácie–perfúzie. K rizikovým faktorom patria fajčenie (aktívne i pasívne), znečistenie ovzdušia (PM_2.5, NO₂, ozón), alergény, profesionálne expozície (prachy, chemikálie), infekcie v ranom detstve a genetická predispozícia (napr. deficit A1-antitrypsínu pri COPD). Napriek rozdielom v patofyziológii existuje kontinuum fenotypov a prekryv (overlap) najmä medzi astmou a COPD, čo komplikuje diagnostiku a liečebné rozhodovanie.

Základy anatómie a fyziológie: cieľové štruktúry a mechanika dýchania

Vodivé cesty (nosohltan, hrtan, trachea, bronchy) vedú vzduch k respiračným jednotkám (bronchioly, alveoly). Epitel dýchacích ciest tvorí bariéru a imunitne aktívny povrch; riasinkový transport s mukóznym filmom zabezpečuje klírens častíc a mikroorganizmov. Ventilácia je riadená tlakovým gradientom, elastickými vlastnosťami pľúc a hrudnej steny a odporom dýchacích ciest; perfúzia závisí od srdcovej činnosti a pľúcneho vaskulárneho riečiska. Poruchy týchto parametrov vedú k hypoxémii a zhoršeniu výmeny plynov.

Astma: definícia, patofyziológia a fenotypy

Astma je heterogénne, zvyčajne chronické zápalové ochorenie dýchacích ciest charakterizované variabilnými respiračnými symptómami (pískanie, dyspnoe, tlak na hrudi, kašeľ) a premenlivou výdychovou obštrukciou. Patofyziologicky dominuje bronchiálna hyperreaktivita, eozinofilný alebo neutrofilný zápal, edém sliznice, hypertrofia hladkej svaloviny a nadprodukcia hlienu.

• Typ 2 (T2-high) astma: eozinofília, zvýšený FeNO, alergické mechanizmy (IgE), odpoveď na inhalované a biologické steroid-responzívne liečby.
• Neutrofilový/T2-low fenotyp: vyšší podiel neutrofilov, častejšia kortikorezistencia, asociácia s infekciami, znečistením a obezitou.
• Profesijná astma: senzibilizácia na pracovné alergény/irritanty; kľúčové je rozpoznanie expozície a pracovná anamnéza.
• Ťažká astma: pretrvávajúce symptómy napriek vysokým dávkam inhalovaných kortikosteroidov a LABA; kandidát na biologickú liečbu.

Astma: diagnostika a funkčné vyšetrenia

Podozrenie podporuje variabilita symptómov a spúšťače (alergény, námaha, chlad). Diagnóza sa opiera o:

• Spirometriu: obštrukčný vzorec (FEV₁/FVC < dolná hranica normy) s reverzibilitou po bronchodilatátore (zvýšenie FEV₁ ≥ 12 % a ≥ 200 ml).
• Variabilitu PEF/FEV₁: denné kolísanie > 10–20 %.
• Bronchoprovokačné testy: metacholín, manitol pri normálnej spirometrii a pretrvávajúcich symptómoch.
• Biomarkery: FeNO, periférne eozinofily, celkové a špecifické IgE.

Astma: zásady manažmentu a kontrola choroby

Manažment je krokom eskalácie/deeskalácie podľa kontroly symptómov, rizika exacerbácií a potreby záchranných liekov. Základ tvoria inhalované kortikosteroidy (ICS) často v kombinácii s dlhodo pôsobiacimi β₂-agonistami (LABA). Krátkodobé bronchodilatanciá (SABA) slúžia na úľavu, no izolované používanie bez ICS sa neodporúča kvôli riziku exacerbácií. Ďalšie možnosti:

• LAMA (tiotropium): doplnok pri perzistujúcich symptómoch.
• Leukotriénové antagonisty: zvlášť pri alergickom fenotype a rinitíde.
• Biologiká: anti-IgE, anti-IL-5/5R, anti-IL-4Rα pre ťažké T2 fenotypy.
• Nefarmakologicky: edukácia, inhalácia technika, redukcia alergénov a spúšťačov, očkovanie (chrípka, pneumokok pre rizikové skupiny), kontrola komorbidít (rinitída, reflux, obezita, úzkosť).

COPD: definícia, patogenéza a fenotypy

Chronická obštrukčná choroba pľúc je preventabilné, progresívne ochorenie charakterizované pretrvávajúcou obštrukciou priedušiek a chronickým zápalom, najčastejšie v dôsledku fajčenia či dlhodobej expozície škodlivinám. Patogenéza zahŕňa oxidačný stres, neutrofilný zápal, proteázovo–antiproteázový disbalans a remodeláciu s rozvojom emfyzému (deštrukcia alveolárnych sept) a/alebo chronickej bronchitídy (produktívny kašeľ ≥ 3 mesiace počas 2 rokov).

• Emfyzematický fenotyp: dyspnoe, chudnutie, hyperinflácia, nízky DLCO.
• Bronchitický fenotyp: produktívny kašeľ, časté exacerbácie, vyššie riziko infekcií.
• Asthma–COPD overlap (ACO): zmiešané rysy; zvyčajne vyšší respondér na ICS ako čistý COPD.

COPD: diagnostika, klasifikácia a komorbidity

Diagnózu potvrdzuje post-bronchodilatačný FEV₁/FVC < 0,70 (alebo pod dolnou hranicou normy podľa veku). Závažnosť sa hodnotí podľa FEV₁, symptómových škál (mMRC, CAT) a rizika exacerbácií (skupiny A–E). Komorbidity (kardiovaskulárne ochorenia, osteoporóza, úzkosť/depresia, kachexia, pľúcna hypertenzia, syndróm spánkového apnoe) významne ovplyvňujú prognózu a manažment.

COPD: liečba a nefarmakologické intervencie

Liečba je individualizovaná podľa symptómov a exacerbácií:

• Bronchodilatanciá: dlhodobo pôsobiace LAMA alebo LABA; pri perzistencii symptómov kombinácia LAMA+LABA.
• ICS: u pacientov s častými exacerbáciami a eozinofíliou; opatrnosť pri riziku pneumónie.
• Roflumilast/macrolidy: u vybraných s častými exacerbáciami a chronickou bronchitídou.
• Rehabilitácia: pľúcna rehabilitácia zlepšuje toleranciu záťaže a kvalitu života.
• Oxygenoterapia: pri chronickej hypoxémii (PaO₂ kritériá); znižuje mortalitu pri správnej indikácii.
• Odvykanie od fajčenia: kľúčová intervencia spomaľujúca pokles FEV₁.
• Očkovanie: chrípka, pneumokok, resp. podľa odporúčaní.

Zápaly dýchacích ciest: akútna bronchitída a pneumónie

Akútna bronchitída je krátkodobý zápal veľkých dýchacích ciest, väčšinou vírusovej etiológie, manifestujúci sa kašľom (často s expektoráciou), horúčkou a diskomfortom na hrudi; antibiotiká zvyčajne nie sú indikované. Pneumónia je infekčný zápal pľúcneho parenchýmu s alveolárnym exsudátom a poruchou výmeny plynov; etiológia je bakteriálna, vírusová alebo atypická. Rozlišujeme komunitne získané, nozokomiálne a aspiračné pneumónie; klasifikácia usmerňuje empirickú terapiu a potrebu hospitalizácie (skóre závažnosti, rizikové faktory, saturácia O₂).

Hostiteľská odpoveď, mikrobiom a perpetuácia zápalu

Slizničná imunita (epitelové TLR, alveolárne makrofágy, dendritické bunky) iniciuje odpoveď prostredníctvom cytokínov (IL-4/5/13 pri T2; IL-8, TNF-α pri neutrofilnej odpovedi). Disbióza dýchacích ciest (zmena diverzity a dominancia patobiontov) môže udržiavať nízkostupňový zápal a predisponovať k exacerbáciám astmy/COPD. Opakované infekcie a zlyhanie klírensu hlienu vedú k cyklu poškodenia, ktorý podporuje remodeláciu a pokles pľúcnych funkcií.

Exacerbácie: definícia, spúšťače a prevencia

Exacerbácia je akútne zhoršenie respiračných symptómov nad bežnú variabilitu vyžadujúce úpravu liečby. Spúšťačmi sú vírusové/bakteriálne infekcie, expozícia dráždivinám, alergénom alebo non-adherencia k liečbe. Prevencia zahŕňa optimálnu udržiavaciu terapiu (ICS/LABA v astme; LAMA/LABA ± ICS v COPD), očkovanie, vyhýbanie sa spúšťačom, pravidelnú rehabilitáciu a správnu techniku inhalácie.

Diagnostický algoritmus pri dyspnoe a kašli

1. Anamnéza a riziká: fajčenie, profesia, alergie, cestovanie, lieky (ACE-inhibítory), komorbidity.
2. Fyzikálne vyšetrenie: dychové fenomény (pískoty, chrupoty), frekvencia, použitie pomocných svalov, cyanóza.
3. Spirometria s bronchodilatáciou: rozlíšenie obštrukcie, posúdenie reverzibility a variability.
4. RTG hrudníka: vylúčenie pneumónie, zlyhania srdca, nádorov; HRCT pri podozrení na emfyzém/bronchiektázie.
5. Laboratóriá/biomarkery: krvný obraz (eozinofily), CRP/prokalcitonín pri infekcii, FeNO, A1-antitrypsín pri podozrení na deficit.

Remodelácia dýchacích ciest a dlhodobé následky

Chronický zápal vedie k zhrubnutiu bazálnej membrány, hypertrofii svaloviny, hyperplázii pohárikovitých buniek a k depozícii kolagénu, čo znižuje reverzibilitu obštrukcie. V COPD sa pridáva destrukcia alveolárnych stien s hyperinfláciou, dynamickou aj statickou, ktorá zhoršuje dychovú mechaniku a zvyšuje energetický výdaj dýchania. Opakované pneumónie môžu viesť k bronchiektáziám a chronickej kolonizácii patogénmi.

Inhalačné zariadenia a správna technika

Účinnosť liečby závisí od správneho použitia inhalátorov: tlakové dávkované (pMDI; často s náustkom/spacerom), práškové (DPI) a nebulizéry. Kritické kroky sú koordinácia aktivácie a nádychu pri pMDI, dostatočný inšpiračný prietok pri DPI, výdych pred inhaláciou a zadržanie dychu 5–10 sekúnd po vdýchnutí. Edukácia a pravidelná kontrola techniky sú integrálnou súčasťou manažmentu.

Životný štýl, prostredie a prevencia

• Eliminácia fajčenia a expozícií: základná prevencia COPD a zhoršovania astmy.
• Kontrola domácich a pracovných alergénov/iritantov: roztoče, plesne, zvieratá, izokyanáty, prach kovov a múky.
• Fyzická aktivita a rehabilitácia: zlepšenie kondície, úspora dychovej práce, redukcia exacerbácií.
• Výživa: prevencia kachexie pri COPD, kontrola hmotnosti pri astme (obezita zhoršuje kontrolu).
• Očkovania: sezónna chrípka a pneumokokové vakcíny u rizikových osôb.

Špeciálne populácie: deti, starší dospelí, tehotenstvo

U detí dominuje vírusmi indukovaná obštrukcia a atopická astma; rast pľúc a zrelosť imunitného systému ovplyvňujú fenotyp. U seniorov sa prekrývajú astmatické a COPD rysy, častejšie sú komorbidity a polyfarmácia. V tehotenstve je kľúčová kontrola astmy (nevyhnutná pre fetálnu oxygenáciu); väčšina inhalačných liekov má priaznivý bezpečnostný profil pri správnej indikácii.

Zápalové markery a personalizovaná medicína

Fenotypovo zameraná liečba využíva biomarkery: eozinofília krvi/hlienu a FeNO pri T2 astme (predikcia odpovede na ICS/biologiká), eozinofíly pri COPD ako vodítko k pridaniu ICS, CRP/prokalcitonín pre rozhodovanie o antibiotikách pri exacerbáciách/pneumóniách. Multiparametrické modely integrujú klinické skóre, funkčné testy a biomarkery s cieľom minimalizovať exacerbácie a nadmernú expozíciu steroidom.

Komorbidity a systémové dôsledky

Chronické pľúcne ochorenia sú spojené so systémovým zápalom a metabolickými zmenami: kardiovaskulárne riziko, svalová dekonícia a sarkopénia, osteoporóza (steroidná/imidová), gastroezofageálny reflux (spúšťač astmy), depresia a úzkosť. Integrovaný manažment s multidisciplinárnym prístupom je kľúčový pre zlepšenie výsledkov.

Antimikrobiálna stratégia pri pneumóniách a exacerbáciách

Empirická voľba antibiotík vychádza z miesta nadobudnutia, závažnosti, komorbidít a lokálnych rezistenčných vzorcov. Dôležitá je včasná reevaluácia podľa kultivácií a klinickej odozvy, skrátenie trvania terapie pri rýchlej odpovedi a podpora antimikrobiálneho stewardshipu, aby sa znížilo riziko rezistencie a nežiaducich účinkov.

Budúce smery: biologiká, cielené malé molekuly a digitálne nástroje

Rozširuje sa spektrum biologík (anti-TSLP, anti-IL-33) a cielených terapií pre ťažké astmy; pri COPD prebieha výskum anti-proteáz, modulácie mukociliárneho klírensu a regeneratívnych prístupov. Digitálna zdravotná starostlivosť (smart inhalátory, telemonitoring, AI-podporované rozhodovanie) sľubuje lepšiu adherenciu a skorú detekciu exacerbácií.

Diferencovaná, fenotypovo riadená starostlivosť

Astma, COPD a zápalové ochorenia pľúc tvoria spektrum s prekrývajúcimi sa mechanizmami, no odlišnými klinickými trajektóriami. Úspešná starostlivosť si vyžaduje presnú diagnózu, hodnotenie fenotypu a rizík, správnu inhalačnú techniku, cielenú farmakoterapiu, dôslednú prevenciu a aktívne zvládanie komorbidít. Integrovaný prístup minimalizuje exacerbácie, zlepšuje kvalitu života a redukuje celospoločenskú záťaž pľúcnych chorôb.