Antidepresíva a psychoterapia

Ciele liečby a princípy integrovanej starostlivosti

Depresívne a úzkostné poruchy patria medzi najčastejšie psychiatrické diagnózy a sú spojené s vysokou záťažou pre jedinca, rodinu aj spoločnosť. Cieľom liečby nie je iba odpoveď (redukcia symptómov), ale aj remisia (vymiznutie symptómov) a obnovenie funkčnosti (práca, štúdium, vzťahy). Najlepšie výsledky prináša integrovaný prístup, ktorý kombinuje farmakoterapiu, psychoterapiu, psychosociálnu podporu a úpravu životného štýlu, ideálne v rámci meraním riadenej starostlivosti (measurement-based care) a zdieľaného rozhodovania s pacientom.

Diagnostický rámec: diferenciálna diagnostika a komorbidity

Pred začiatkom liečby je kľúčové potvrdiť diagnózu podľa platnej klasifikácie, zhodnotiť závažnosť (štandardizované škály), samovražedné riziko, prítomnosť psychotických príznakov a komorbidít (úzkostné poruchy, poruchy užívania návykových látok, bipolárna porucha, poruchy osobnosti, telesné ochorenia a iatrogénne príčiny). Vždy treba vylúčiť organické a medikamentózne príčiny depresivity (hypotyreóza, deficit vitamínu B12, kortikosteroidy a pod.). Diferenciálne diagnosticky dôležité je odlíšenie unipolárnej depresie od bipolárnej poruchy, keďže antidepresíva bez stabilizátora nálady môžu u predisponovaných jedincov vyvolať manickú inverziu.

Farmakoterapia: triedy antidepresív a mechanizmy účinku

Antidepresíva modulujú monoamínové systémy (serotonín, noradrenalín, dopamín) a sekundárne neuroplastické mechanizmy (BDNF, synaptogenéza). Výber lieku závisí od profilu symptómov, komorbidít, preferencií pacienta, nežiaducich účinkov a liekových interakcií.

• SSRI (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu): escitalopram, sertralín, fluoxetín, paroxetín, citalopram. Prvá voľba pre dobrý pomer účinnosť/znášanlivosť. Nežiaduce účinky: gastrointestinálne ťažkosti, sexuálna dysfunkcia, úzkostná aktivácia na začiatku, hyponatriémia u seniorov.
• SNRI (serotonín-noradrenalínové inhibítory): venlafaxín, duloxetín, desvenlafaxín. Vhodné pri komorbidnej bolesti, úzkosti a únave. Pozor na krvný tlak (venlafaxín).
• NaSSA a ďalšie noradrenergné/špecifické serotonergné lieky: mirtazapín – profituje insomnia a úbytok hmotnosti (sedácia, zvýšenie apetítu); vortioxetín – kognitívne symptómy; vilazodón – SSRI s parciálnou agonistickou aktivitou 5-HT1A.
• NDRI: bupropión – aktivujúci profil, nízke riziko sexuálnych nežiaducich účinkov; vhodný pri únavnosti, poruchách pozornosti, fajčení. Kontraindikovaný pri epilepsii a poruchách príjmu potravy.
• TCA (tricyklické antidepresíva): amitriptylín, nortriptylín, klomipramín. Účinné pri ťažších formách a bolesti, ale vyššie riziko anticholinergných účinkov, hypotenzie a kardiálnej toxicity. Vyžadujú opatrnú titráciu.
• MAOI (inhibítory monoaminooxidázy): fenelzín, tranylcypromín, moklobemid. Účinné pri atypickej depresii a refraktérnych prípadoch; diétny režim (tyramínové obmedzenia) a interakcie obmedzujú použitie.
• Rýchlo účinkujúce intervencie: esketamín intranazálne/ketamín i.v. ako doplnok pri rezistentnej depresii; účinok na glutamátergný systém a synaptogenézu, vyžaduje monitorovanie krvného tlaku a disociatívnych príznakov.

Praktické zásady preskripcie a titrácie

Začína sa nízkou dávkou s postupnou titráciou podľa odpovede a znášanlivosti. Prvé hodnotenie prebieha po 2–4 týždňoch; ak je odpoveď nedostatočná, zvažuje sa zvýšenie dávky, switch na inú triedu alebo augmentácia. Po dosiahnutí remisie je nevyhnutná udržiavacia liečba minimálne 6–12 mesiacov (po druhej a ďalších epizódach často 2 roky a viac). Náhle vysadenie môže spôsobiť discontinuačný syndróm (závraty, parestézie, dysforia); preferuje sa postupné vysadzovanie v priebehu týždňov.

Augmentačné stratégie a liečba rezistentnej depresie

Pri nedostatočnej odpovedi napriek adekvátnej dávke a čase (treatment-resistant depression) sa využívajú:

• Augmentácia stabilizátormi nálady: lítium (dôkazy pre redukciu suicidality), valproát pri bipolárnej depresii.
• Augmentácia antipsychotikami 2. generácie: aripiprazol, brexpiprazol, kvetiapín s dôkazmi pri MDD; monitorovanie metabolických a extrapyramídových nežiaducich účinkov.
• Hormonálne a iné stratégie: trijódtyronín (T3) u vybraných pacientov, zápalovo cielené prístupy vo výskume.
• Somatické metódy: elektrokonvulzívna terapia (ECT) pri ťažkej, psychotickej alebo suicidálnej depresii; repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS) pri MDD bez odpovede na lieky; vagová stimulácia (VNS) vo vybraných prípadoch.

Bezpečnosť, interakcie a monitorovanie nežiaducich účinkov

Sledovanie vitálnych funkcií, hmotnosti, metabolických parametrov (najmä pri antipsychotikách), EKG pri TCA a riziku QT-prolongácie, hladín sodíka u seniorov (SSRI/SNRI), rizika krvácania pri kombinácii SSRI s NSA a antikoagulanciami a serotonínového syndrómu pri polifarmácii (MAOI, triptány, linezolid) je súčasťou dobrej praxe. V úvode liečby je nutné aktívne hodnotiť suicidálne myšlienky, najmä u adolescentov a mladých dospelých, a ponúknuť bezpečnostný plán.

Psychoterapia: prehľad prístupov a mechanizmy účinku

Psychoterapia je rovnocenným pilierom liečby. Pôsobí na kognitívno-emocionálne vzorce, správanie, medziľudské vzťahy a samoreguláciu. Výber metódy sa riadi preferenciami pacienta, typom ťažkostí a dostupnosťou terapeutov.

• Kognitívno-behaviorálna terapia (KBT): identifikácia a modifikácia maladaptívnych myšlienok, behaviorálna aktivácia, expozičné techniky pri úzkostiach; silná evidencia účinnosti pri MDD aj úzkostných poruchách.
• Interpersonálna psychoterapia (IPT): zameraná na aktuálne vzťahové stresory (smútok, konflikty, zmeny rolí, deficit vzťahov); vhodná pri epizodickej depresii.
• Behaviorálna aktivácia (BA): štruktúrované zvyšovanie odmeňujúcich aktivít a redukcia vyhýbania; jednoduché a účinné najmä pri anergii a apatii.
• Psychodynamická psychoterapia: skúmanie nevvedomých vzorcov, vzťahovej väzby a konfliktov; vhodná pri chronickej, komorbidnej alebo osobnostne podmienenej depresii.
• Mindfulness a akceptačno-záväzkové prístupy (MBCT, ACT): prevencia relapsu pri rekurentnej depresii, zlepšenie metakognitívnej všímavosti a hodnovej orientácie.
• Rodinná a párová terapia: pri výraznom vzťahovom strese alebo starostlivosti o adolescenta.

Kombinovaná liečba: synergia antidepresív a psychoterapie

Kombinácia farmakoterapie s psychoterapiou zvyšuje pravdepodobnosť remisie, skracuje čas do odpovede a znižuje riziko relapsu. Pri stredne ťažkej a ťažkej depresii je kombinácia často preferovaná. Psychoterapia môže zmierniť sexuálne a motivačné nežiadúce účinky liekov prostredníctvom behaviorálnych stratégií a podporiť adherenciu.

Úzkosť a depresia: spoločné ciele a špecifiká

Komorbidná úzkosť modifikuje liečbu: SSRI/SNRI sú vhodné pre oba syndrómy, no nástup môže sprevádzať dočasná aktivácia – pomáha pomalšia titrácia, krátkodobé použitie benzodiazepínu je možné iba výnimočne a krátkodobo. KBT s expozičnými technikami a tréningom tolerancie distresu je zásadná pre dlhodobú stabilizáciu. Dôležité je pracovať so strachom zo symptómov (katastrofizácia, bezpečnostné správanie).

Špeciálne populácie: tehotenstvo, adolescenti a seniori

• Tehotenstvo a laktácia: preferujú sa psychoterapeutické intervencie; pri farmakoterapii sa často volí sertralín či iný dobre preskúmaný SSRI. Riziko relapsu pri vysadení treba zvážiť oproti potenciálnym rizikám expozície. Zapojenie perinatálneho psychiatra je ideálne.
• Adolescenti: psychoterapia prvej voľby, pri ťažších formách fluoxetín/sertralín s úzkym monitorovaním suicidality a zapojením rodiny.
• Seniori: „start low, go slow“, pozor na hyponatriémiu, interakcie, kognitívny dopad a polyfarmáciu; psychoterapia zameraná na stratu rolí a osamelosť.

Implementácia meraním riadenej starostlivosti

Pravidelné používanie validovaných škál (napr. PHQ-9, GAD-7) umožňuje objektivizovať pokrok, včas upravovať liečbu (stepped care) a zvyšuje adherenciu. Súčasťou je monitorovanie funkčnosti (práca/štúdium, ADL), kvality spánku a nežiaducich účinkov. Pri chýbajúcej odpovedi po 8–12 týždňoch adekvátnej liečby je potrebné prehodnotiť diagnózu a stratégiu.

Práca s adherenciou a zdieľané rozhodovanie

Otvorená komunikácia o očakávaniach, časovaní nástupu účinku (často 2–4 týždne), možných nežiaducich účinkoch a pláne zvládania zvyšuje zotrvanie v liečbe. Písomný plán liečby, psychoedukácia, zapojenie rodiny, pravidelné termíny a digitálne pripomienky zlepšujú adherenciu. Zdieľané rozhodovanie rešpektuje preferencie pacienta a podporuje autonómiu.

Psychosociálne a životné intervencie

Doplnkové prvky zahŕňajú spánkovú hygienu, pravidelný pohyb (aeróbny aj silový), výživu bohatú na vlákninu a omega-3, redukciu alkoholu a nikotínu, manažment stresu (dychové techniky, mindfulness), štruktúru dňa a sociálnu aktiváciu. Tieto zásahy potencujú účinok liekov aj psychoterapie a znižujú relaps.

Telepsychoterapia a digitálne terapeutiká

Online KBT/IPT a mobilné programy behaviorálnej aktivácie rozširujú dostupnosť starostlivosti. Vhodné je kombinovať ich s pravidelným hodnotením stavu a supervíziou odborníka. Digitálne nástroje môžu sledovať adherenciu, spánok a aktivitu; interpretácia musí byť citlivá a individuálna.

Etické aspekty, informovaný súhlas a bezpečnostné plány

Transparentné informovanie o prínosoch a rizikách, alternatívach liečby a možnostiach ukončenia je základom dôvery. Bezpečnostný plán obsahuje varovné signály, postup pri zhoršení stavu, kontakty na blízkych a krízové linky. Osobitná pozornosť sa venuje ochrane pred stigmatizáciou a diskrétnemu nakladaniu s osobnými údajmi.

Prevencia relapsu a dlhodobý manažment

Po dosiahnutí remisie pokračuje udržiavacia fáza s postupným predlžovaním intervalov kontrol. Psychoterapia zameraná na prevenciu relapsu (MBCT, pokračovacia KBT), nácvik zvládacích stratégií, podpora zdravých návykov a včasné rozpoznanie varovných signálov znižujú riziko opakovania epizódy. Pri viacnásobných epizódach sa zvažuje dlhodobá farmakologická profylaxia.

Model starostlivosti: stepped care a collaborative care

Stepped care poskytuje liečbu v stupňoch podľa závažnosti a odpovede (od psychoedukácie a BA až po ECT/rTMS). Collaborative care prepája primárnu a špecializovanú starostlivosť s care manažérom a pravidelným auditom výsledkov, čím zlepšuje dostupnosť a efektivitu.

Praktický algoritmus rozhodovania

1. Potvrďte diagnózu, posúďte riziká, komorbidity a preferencie.
2. Pri miernej depresii uprednostnite psychoterapiu a behaviorálnu aktiváciu; pri stredne ťažkej a ťažkej zvážte kombinovanú liečbu.
3. Zvoľte antidepresívum podľa profilu symptómov a nežiaducich účinkov; titrujte a hodnotte po 2–4 týždňoch.
4. Pri nedostatočnej odpovedi upravte dávku, switchnite triedu alebo augmentujte (lítium, AAP, T3); zvážte rTMS/ECT pri ťažkých prípadoch.
5. Priebežne realizujte psychoterapiu, psychoedukáciu a životné intervencie; pracujte s adherenciou.
6. Po remisii pokračujte v udržiavacej terapii 6–12 mesiacov (alebo dlhšie podľa rizika relapsu); následne pomalé vysadenie s monitoringom.

Personalizovaná kombinovaná liečba pre obnovu života

Liečba antidepresívami a psychoterapiou je najúčinnejšia, keď je individualizovaná, meraním riadená a opiera sa o partnerskú spoluprácu medzi pacientom a tímom odborníkov. Kombinácia biologických, psychologických a sociálnych intervencií vedie k rýchlejšej remisii, dlhodobej stabilite a návratu k plnohodnotnému životu.