Úrazy hlavy, kostí a kĺbov

Úrazy hlavy, kostí a kĺbov v kontexte prvej pomoci a urgentnej medicíny

Úrazy hlavy, kostí a kĺbov predstavujú široké spektrum poranení od ľahkých natiahnutí väzov až po život ohrozujúce kraniocerebrálne traumy a otvorené zlomeniny. Včasné rozpoznanie závažnosti, správne prvotné ošetrenie a vhodná imobilizácia výrazne ovplyvňujú prognózu, riziko komplikácií a dĺžku rekonvalescencie. Tento článok sumarizuje mechanizmy poranenia, klinické príznaky, algoritmus prvej pomoci aj zásady dlhodobej liečby a rehabilitácie.

Mechanizmy úrazu a epidemiológia

• Vysokoenergetické mechanizmy: dopravné nehody, pády z výšky, športy s kontaktom (hokej, futbal), pracovné úrazy; vyššie riziko polytraumy a vnútrolebečného krvácania.
• Nízkoenergetické mechanizmy: pády v domácnosti (najmä seniori), skrútenie končatiny, nárazy pri voľnočasových aktivitách; časté sú distorzie, fraktúry zápästia a členka.
• Rizikové skupiny: deti (nezrelé koordinácie), adolescenti (šport), seniori (osteoporóza, rovnováha), pacienti na antikoagulanciách a s poruchami zrážania.

Primárne vyšetrenie na mieste (prvá pomoc): ABCDE

1. A – Airway (dýchacie cesty) s ochranou krčnej chrbtice: kontrola priechodnosti, u bezvedomia stabilizácia hlavových a krčných segmentov; pri potrebe otvoriť DC preferovať techniku „jaw thrust“ bez záklonu.
2. B – Breathing (dychanie): hodnotiť frekvenciu, symetriu, prítomnosť cyanózy; pri zlyhávaní položiť do polosedu (ak nie je podozrenie na poranenie chrbtice).
3. C – Circulation (cirkulácia): kontrola krvácania (priame stlačenie, tlakový obväz, pri končatinovom masívnom krvácaní turniket), posúdiť pulz, kožnú perfúziu.
4. D – Disability (neurologické zhodnotenie): vedomie (GCS), zrenice, motorika; pri poklese GCS alebo kŕčoch volať ZZS.
5. E – Exposure (expozícia a environment): kompletná vizuálna kontrola poranení, prevencia podchladenia (izotermická fólia).

Úrazy hlavy: klasifikácia, príznaky a urgentné riziká

• Mierne kraniocerebrálne poranenie (otras mozgu): krátkodobá strata vedomia alebo žiadna, amnézia, bolesť hlavy, nevoľnosť, závraty, fotofóbia.
• Stredne ťažké a ťažké poranenia: dlhšia strata vedomia, opakované vracanie, porucha reči, fokálne neurologické deficity, krvácanie z ucha/nosa, „battle sign“, anizokória.
• Intrakraniálne krvácania: epidurálne (arteriálne, lucidný interval), subdurálne (venózne, pomalší nástup), subarachnoidálne (náhla „najsilnejšia“ bolesť hlavy), kontúzia mozgu.
• Krčná chrbtica: bolesť a stuhnutosť šije, neurologický deficit; až do vylúčenia zlomeniny manipulovať ako s nestabilnou krčnou chrbticou.

Glasgowská škála kómy (GCS) – orientačné hodnotenie

Interpretácia: 13–15 mierne, 9–12 stredné, ≤8 ťažké poranenie – nutné bezodkladné odborné vyšetrenie.

Prvá pomoc pri úraze hlavy

• Zabezpečiť pokoj, monitorovať vedomie a dýchanie, zastaviť krvácanie sterilným krytím bez tlaku na otvorenú lebku.
• Neodstraňovať cudzie telesá, nemanipulovať s výčnelkami kostí; pri zvracaní polohovať na bok s udržaním osi hlava–krk–trup.
• Pri podozrení na poranenie krčnej chrbtice nehybná poloha, manuálna stabilizácia; neaplikovať výrazný záklon hlavy.
• Okamžite volať ZZS pri strate vedomia, zhoršovaní stavu, opakovanom vracaní, záchvatoch, anizokórii, slabosti končatín, krvácaní z ucha/nosa alebo pri antikoagulačnej liečbe.

Post-konkuzný manažment (mierne poranenia)

• 24–48 h relatívny kľud, kontrolovaná návratnosť k bežným aktivitám bez provokácie symptómov.
• Vyhýbať sa alkoholu, sedatívam a rizikovým aktivitám; analgetiká mimo NSA podľa tolerancie.
• „Return-to-work/school/sport“ v postupných krokoch; pri pretrvávaní symptómov > 2–4 týždne neurologické vyšetrenie.

Zlomeniny kostí: rozpoznanie a prvá pomoc

• Typické príznaky: bolesť, opuch, hematóm, deformita, krepitácia, patologická pohyblivosť, porucha funkcie; pri otvorenej zlomenine komunikácia s vonkajším prostredím.
• Život/končatinu ohrozujúce stavy: masívne krvácanie, otvorená fraktúra s kontamináciou, ischemické príznaky distálne (bledosť, chlad, nehmátny pulz), kompartment syndróm (neúmerná bolesť, parestézie, napätý svalový kompartment).
• Prvá pomoc: sterilne kryť, nevracať fragmenty „nasilu“ späť, analgézia (ak dostupná), imobilizácia kĺba nad aj pod zlomeninou, kontrola perfúzie a citlivosti pred/po imobilizácii.

Typy zlomenín a špecifiká

Imobilizačné princípy a pomôcky

• Dočasná imobilizácia: trojcípa šatka, vákuové dlahy, improvizované dlahy (doska, karimatka), sádrová alebo syntetická dlaha.
• Pravidlá: fixovať dva susedné kĺby, vypodložiť vyčnievajúce body, nepriťahovať príliš tesne, kontrolovať perfúziu (kapilárny návrat < 2 s), citlivosť a motoriku distálne.
• Transport: končatinu elevovať, chrániť pred chladom/teplom, pri silnej bolesti zvážiť chladiaci obklad cez tkaninu.

Poranenia kĺbov: distorzie, luxácie a poranenia väzov

• Distorzia (výron): natiahnutie alebo mikrotrhliny väzov; bolesť, opuch, hematóm, obmedzenie záťaže.
• Luxácia (vykĺbenie): strata kongruencie kĺbových plôch; výrazná deformita, nemožnosť aktívneho pohybu, často sprievodné poškodenie nervov a ciev.
• Prvá pomoc: neluxovať späť laikmi (riziko neuropatie a vaskulárneho poškodenia); imobilizovať v nájdenej polohe, chlad, elevácia, urgentný transport.

Akútna starostlivosť o mäkké tkanivá: princíp PEACE & LOVE

• PEACE (0–72 h): Protect (ochrana), Elevate (elevácia), Avoid anti-inflammatories (podľa odporúčaní – nadmerné potláčanie zápalu môže brzdiť hojenie), Compress (kompresia), Educate (edukácia pacienta).
• LOVE (po 72 h): Load (postupné zaťaženie), Optimism (psychoedukácia), Vascularisation (ľahká aeróbna aktivita), Exercise (cieľené cvičenia mobility a sily).

Špecifiká pri vybraných lokalitách

• Hlavy a tvár: sledovať dychové cesty, krvácanie, zubné a maxilofaciálne poranenia; po úraze tváre zvážiť riziko aspirácie krvi.
• Plece: časté predné luxácie; riziko poškodenia n. axillaris – kontrola citlivosti laterálne na ramene.
• Predlaktie a zápästie: typicky Collesova fraktúra; pozor na syndróm karpálneho tunela po úraze.
• Panva a femur: riziko vnútorného krvácania a šoku; minimalizovať manipuláciu, urgentný transport.
• Koleno a členok: väzové poranenia (ACL, MCL), meniskus; pri nestabilite nevyužívať „testy“ v teréne, len imobilizovať.

Červené vlajky vyžadujúce urgentné vyšetrenie

• Strata vedomia, zhoršovanie neurologického stavu, kŕče, anizokória, pretrvávajúce vracanie.
• Otvorená zlomenina, deformita s ischemickými príznakmi distálne, neúnosná bolesť nereagujúca na polohovanie.
• Podozrenie na poranenie chrbtice, polytrauma, podozrenie na kompartment syndróm.
• Pacient na antikoagulanciách po úraze hlavy, tehotná s brušnou traumou, dieťa do 2 rokov s úrazom hlavy.

Diagnostika v zdravotníckom zariadení

• Základ: fyzikálne vyšetrenie, neurologické hodnotenie, RTG v dvoch projekciách pri fraktúre, ultrazvuk mäkkých tkanív.
• Pokročilé zobrazovanie: CT hlavy pri rizikových príznakoch, CT/MR pri zložitejších fraktúrach a väzových poraneniach, CT angiografia pri cievnom podozrení.
• Laboratóriá: pri krvácaní, antikoagulačnej liečbe, polytraume (KO, koagulácia, laktát).

Komplikácie a ich prevencia

• Kompartment syndróm: včas rozpoznať a riešiť (fasciotómia), nepreťahovať elastické bandáže, kontrolovať perfúziu.
• Infekcie: pri otvorených zlomeninách ATB profylaxia a chirurgická toaleta; očkovanie proti tetanu podľa statusu.
• Tromboembolické príhody: imobilizácia dolných končatín → tromboprofylaxia podľa rizika.
• Zlomenina non-union/malunion: správna reponácia a stabilná fixácia, dohľad v ambulancii.
• Post-traumatická osteoartróza a stuhnutosť kĺbov: včasná a vedená rehabilitácia, kontrolovaná záťaž.

Základy konzervatívnej a chirurgickej liečby

• Konzervatívne: imobilizácia (dlaha, sadra, ortéza), analgézia, anti-edematózna liečba, fyzioterapia, postupná záťaž.
• Chirurgicky: otvorená repozícia a vnútorná fixácia (ORIF), zevní fixátor, artroskopia pri intraartikulárnych léziách, kraniotómia pri kompresívnych hematómoch.
• Analgetická stratégia: multimodálna analgézia, opatrnosť pri NSA u rizikových pacientov, regionálne blokády podľa dostupnosti.

Rehabilitácia a návrat k aktivite

1. Fáza akútnej ochrany: kontrola bolesti/edému, udržanie mobility nepostihnutých segmentov, dýchacie cvičenia.
2. Fáza obnovy rozsahu pohybu: pasívne/aktívne techniky, mobilizácia kĺbov, propriocepčný tréning.
3. Fáza sily a vytrvalosti: postupné zaťaženie, uzavretý i otvorený kinetický reťazec, funkčná kondícia.
4. Fáza návratu k športu/práci: špecifické zručnosti, testy pripravenosti, prevencia re-úrazu (stabilizačný tréning, technika).

Špecifiká u detí, seniorov a tehotných

• Deti: lepšia remodelácia kostí, ale riziko porúch rastovej platničky; šetrné imobilizácie a pravidelné kontroly.
• Seniori: osteoporóza, polyfarmácia, vyššie riziko pádov; dôraz na prevenciu pádov, výživu (vit. D, Ca) a svalovú silu.
• Tehotné: prioritou je matka aj plod; stabilizácia, ľavostranné naklonenie pri transporte, koordinácia s gynekológom.

Algoritmus prvej pomoci pri podozrení na fraktúru alebo luxáciu

1. Zastaviť krvácanie a zhodnotiť ABC.
2. Odstrániť prstene/náramky/obuv na poranenej končatine (pred opuchom).
3. Imobilizovať kĺb nad i pod poranením, vypodložiť, aplikovať chlad (10–15 min s prestávkami).
4. Skontrolovať perfúziu a citlivosť distálne; pri zhoršení uvoľniť bandáž a znovu zhodnotiť.
5. Neprijímať per os pri podozrení na celkovú anestéziu v následujúcom ošetrení; zabezpečiť transport na vyšetrenie.

Prevencia úrazov v populácii a na pracovisku

• Bezpečnostné prvky: prilby, chrániče, bezpečnostné pásy, detské autosedačky, protišmykové povrchy.
• Ergonómia a tréning: technika zdvíhania bremien, stabilizačný a propriocepčný tréning v športe, programy prevencie pádov.
• Osveta a politika: nulová tolerancia alkoholu pri šoférovaní, pracovné štandardy, pravidelné kontroly pracovísk.

Časté chyby a mýty

• Mýtus: „Výron stačí rozchodiť.“ Fakt: skorá ochrana, kompresia a riadená rehabilitácia znižujú rekurenciu a chronickú nestabilitu.
• Mýtus: „Pri úraze hlavy, ak krvácanie zastane, je všetko v poriadku.“ Fakt: vnútrolebečné krvácanie sa môže rozvíjať oneskorene.
• Chyba: príliš tesná kompresia bez kontroly perfúzie → riziko ischémie a kompartment syndrómu.
• Chyba: laická reponácia luxácie bez zhodnotenia cievno-nervového stavu.

Úrazy hlavy, kostí a kĺbov vyžadujú systematický prístup: bezpečnosť a ABC, identifikáciu červených vlajok, adekvátnu imobilizáciu, správny transport a následnú cielenú diagnostiku a liečbu. Včasná rehabilitácia a prevencia re-úrazov sú rovnako dôležité ako akútna fáza. Kvalitná edukácia laikov i profesionálov, dodržiavanie štandardov a interdisciplinárna spolupráca výrazne zlepšujú výsledky a znižujú dlhodobé následky týchto častých poranení.