Poruchy spánku

Poruchy spánku: prehľad, význam a dopady

Poruchy spánku predstavujú heterogénnu skupinu stavov, ktoré narúšajú kontinuitu, kvalitu alebo architektúru spánku a vedú k dennej dysfunkcii. Medzi najčastejšie patria insomnia (nespavosť) a spánkové apnoe. Dlhodobé poruchy spánku zvyšujú riziko kardiometabolických ochorení, depresie, úrazov a zhoršujú kognitívnu výkonnosť. Cieľom tohto článku je poskytnúť odborný prehľad patofyziológie, diagnostiky a liečby insomnie a spánkového apnoe s dôrazom na zásady spánkovej hygieny.

Fyziológia a architektúra spánku

Normálny spánok je cyklické striedanie NREM (N1, N2, N3) a REM fáz v 90–110 minútových cykloch. Hlboký N3 spánok podporuje regeneráciu tkanív a homeostatické procesy; REM spánok súvisí s konsolidáciou pamäti a emocionálnou reguláciou. Spánok riadia dva hlavné mechanizmy: homeostatický tlak spánku (S-proces) a cirkadiánne hodiny (C-proces), ktoré koordinujú časovanie spánku prostredníctvom suprachiazmatického jadra a melatonínovej signalizácie.

Insomnia (nespavosť): definícia a klasifikácia

Insomnia je pretrvávajúca neschopnosť zaspať, udržať spánok alebo skoré prebúdzanie spojené s dennou dysfunkciou, a to napriek primeraným podmienkam na spánok. Rozlišujeme:

• Akútnu (krátkodobú) insomniu – trvá do 3 mesiacov, často viazaná na stresor.
• Chronickú insomniu – trvá ≥3 mesiace, najmenej 3 noci týždenne.
• Insomnia s komorbiditami – súvisiaca s psychiatrickými (depresia, úzkosť), internými (bolesť, GERD) alebo neurologickými stavmi.

Patofyziológia insomnie

Kľúčovú úlohu má stav hyperarousal – zvýšená kortikálna aktivita, sympatikotonus a kognitívna hypervigilancia. Prispievajú behaviorálne faktory (neadaptívne návyky spánku), dysregulácia cirkadiánneho rytmu, podmienené vzorce (úzkosť z nespánku v spojení s postelou) a precipitujúce udalosti (stres, choroba). Udržiavacie faktory zahŕňajú nepravidelný režim, nadmerný čas v posteli a denné spánky.

Klinické prejavy a dopady insomnie

Typické sú ťažkosti s usínaním (>30 min), fragmentovaný spánok, skoré prebúdzanie a subjektívne nízka kvalita spánku. Denné prejavy: únava, poruchy pozornosti a pamäti, podráždenosť, znížený pracovný výkon, somatické ťažkosti (napätie, bolesti hlavy). Dlhodobá insomnia je spojená s vyšším rizikom depresie, hypertenzie, diabetu 2. typu a zvýšenou chorobnosťou.

Diagnostika insomnie: postup a nástroje

Diagnóza vychádza z klinického hodnotenia: podrobná anamnéza spánkových návykov, denník spánku 1–2 týždne, škály (ISI – Insomnia Severity Index), skríning komorbidít a liekov. Polysomnografia nie je rutinná, indikuje sa pri podozrení na iné poruchy (apnoe, periodické pohyby končatín, parasomnie). U užitočná je actigrafia pri podozrení na cirkadiánne poruchy.

Liečba insomnie: nefarmakologické princípy

Kognitívno-behaviorálna terapia insomnie (CBT-I) je liečba prvej voľby. Zahŕňa:

• Stimulus control: posteľ iba na spánok a intímny život, vstávať ak nespím >20–30 min, vrátiť sa až pri ospalosti.
• Sleep restriction: redukcia času v posteli na priemerný čas spánku (min. 5–6 h) a postupné rozširovanie podľa efektivity.
• Kognitívne techniky: práca s katastrofickými myšlienkami, denné plánovanie starostí, relaxačné cvičenia.
• Spánková hygiena: pravidelný režim, limit kofeínu/alkoholu, obmedzenie svetla a obrazoviek večer, optimálna teplota (≈18–20 °C), ticho a tma.

Liečba insomnie: farmakoterapia a nové možnosti

Farmaká sú doplnkom k CBT-I, ideálne krátkodobo:

• Krátkodobo účinkujúce hypnotiká (tzv. Z-lieky): zlepšujú latenciu, riziko tolerancie a závislosti – indikovať opatrne.
• Benzodiazepíny: účinné, no vyššie riziko kognitívnych a motorických nežiaducich účinkov, obzvlášť u seniorov.
• Melatonín a agonisty melatonínových receptorov: vhodné pri poruchách časovania, starších pacientoch a pri komorbiditách.
• Doxepín v nízkych dávkach: prospešný najmä na udržanie spánku.
• Antagonisty orexínových receptorov: ovplyvňujú systém bdelosti, účinné pri udržaní spánku.

Pri depresii/anxiete zvažujeme integrovaný manažment s psychoterapiou a antidepresívami (vyhýbať sa sedatívnym s anticholinergnými účinkami u seniorov).

Spánkové apnoe: definícia a typy

Spánkové apnoe je porucha dýchania v spánku charakterizovaná opakovanými epizódami apnoe/hypopnoe. Klasifikácia:

• Obštrukčné spánkové apnoe (OSA) – kolaps horných dýchacích ciest počas spánku pri pokračujúcom dýchacom úsiliu.
• Centrálne spánkové apnoe (CSA) – pokles alebo vymiznutie respiračného drive-u z dýchacieho centra.
• Zmiešané – kombinácia oboch mechanizmov.

Patofyziológia OSA

OSA vzniká v dôsledku anatomickej predispozície (úzky faryngeálny priestor, hypertrofia mäkkých tkanív, maloklúzia, retrognatia) a funkčných faktorov (znížený tonus dilatátorov hltana počas spánku, vysoký loop gain, nízky arousal threshold). Dôsledkom sú intermitentná hypoxémia, hyperkapnia, fragmentácia spánku a aktivácia sympatiku, čo vedie k hypertenzii, inzulínovej rezistencii, arytmiám a denným symptómom.

Klinické prejavy OSA a CSA

• Nočné: hlasité chrápanie, apnoické pauzy (pozorované partnerom), nepokojný spánok, nočné polyurie, dusenie.
• Denné: nadmerná spavosť, únava, ranné bolesti hlavy, znížená koncentrácia, podráždenosť, sexuálna dysfunkcia.
• CSA: menej chrápania, Cheyne–Stokesovo dýchanie, časté pri srdcovom zlyhávaní, po mozgových príhodách alebo pri opioidnej terapii.

Rizikové faktory spánkového apnoe

Obezita (najmä viscerálna), mužské pohlavie, vyšší vek, anatomické anomálie tvárového skeletu, alkohol a sedatíva pred spánkom, fajčenie, nosová obštrukcia, endokrinné poruchy (hypotyreóza, akromegália). CSA sa viaže na srdcové zlyhávanie, centrálnu nervovú patológiu a lieky tlmiace respiračný drive.

Diagnostika spánkového apnoe

Základom je skríning (dotazníky STOP-Bang, Epworthská škála ospalosti – ESS) a objektívne vyšetrenie. Polysomnografia (PSG) je zlatý štandard – hodnotí Apnoe-Hypopnoe Index (AHI) a saturáciu. Domáce kardiopulmonálne monitorovanie je vhodné u vysokého klinického podozrenia na OSA bez závažných komorbidít. Laboratórne testy cielime podľa komorbidít.

Terapeutický manažment OSA

• CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): liečba prvej voľby, redukuje AHI, zlepšuje kvalitu života a kardiovaskulárne riziko.
• Orálne aparáty (mandibulárne protrúzne dlahy): pri miernej–strednej OSA alebo intolerancii CPAP.
• Pozicionálna terapia: pri supinovo závislej OSA.
• Redukcia hmotnosti a životný štýl: zásadné pri obezite; vyhýbať sa alkoholu a sedatívam pred spánkom.
• Chirurgia: vybrané prípady (UPPP, rozšírenie horných ciest, maxilomandibulárny advancement); výber podľa anatomického profilu.
• Neuromodulácia n. hypoglossus: pri stredne ťažkej až ťažkej OSA u pacientov s intoleranciou CPAP a vhodnou anatómiiou.

Liečba CSA

Manažment sa zameriava na liečbu základnej príčiny (optimalizácia srdcového zlyhávania, úprava liekov), kyslíková terapia, adaptívna servoventilácia u vybraných pacientov a behaviorálne opatrenia (vyhýbanie sa alkoholu/sedatívam, spánok na boku).

Spánková hygiena: univerzálne odporúčania

• Stály čas zaspávania a vstávania, aj cez víkend.
• Obmedziť kofeín po 14:00 a alkohol večer; nefajčiť.
• Vyhnúť sa ťažkým jedlám 2–3 h pred spánkom; ľahký snack s bielkovinou je možný.
• Vytvoriť temné, tiché, chladnejšie prostredie; minimalizovať modré svetlo hodinu pred spánkom.
• Pravidelná fyzická aktivita, najlepšie do popoludňajších hodín.
• Obmedziť denné zdriemnutia na ≤20–30 min, nie po 16:00.

Špecifiká podľa populácií: deti, seniori, gravidita, smennosť

Deti: poruchy dýchania v spánku (adenotonsilárna hypertrofia), behaviorálne insomnie; dôležitá je edukácia rodičov a režim. Seniori: zmeny architektúry spánku, polymorbidita, vyššia citlivosť na sedatíva – preferovať CBT-I. Gravidita: vyšší výskyt OSA, obmedziť farmaká; dôležitá poloha na ľavom boku. Smenný režim: chronická cirkadiánna desynchronizácia – svetelná hygiena, naplánované zdriemnutia, strategický kofeín, prípadne melatonín.

Komorbidity a bidirekčné vzťahy

Poruchy spánku majú obojsmerné väzby s kardiovaskulárnymi ochoreniami, obezitou, diabetom 2. typu, bolesťou, úzkostnými a depresívnymi poruchami. Liečba jednej oblasti často zlepšuje druhú; napr. CPAP znižuje dennú spavosť a môže zlepšiť tlak, CBT-I zmierňuje depresívne symptómy.

Praktický diagnostický algoritmus

• 1) Skríning: ESS, ISI, STOP-Bang; identifikácia rizikových faktorov.
• 2) Denník spánku a základná laboratórna diagnostika podľa symptómov (feritín pri RLS, TSH pri únave).
• 3) Rozhodnutie o PSG/HSAT podľa podozrenia na apnoe, parasomnie, PLMS.
• 4) Intervencie prvej línie: CBT-I, hygiena spánku, redukcia hmotnosti, vyhýbanie sa alkoholu/sedatívam.
• 5) Špecifická terapia: CPAP/MAD/pozicionálna terapia/chirurgia pri OSA; cielená farmakoterapia pri insomnii, s dôrazom na krátkodobosť a bezpečnosť.

Kedy vyhľadať odbornú pomoc

Ak sa ťažkosti vyskytujú ≥3× týždenne po dobu ≥3 mesiacov, ak sú prítomné apnoické pauzy alebo výrazná denná spavosť (mikrospánky, dopravné riziko), pri gravidite so suspektnou OSA, pri neurologických príznakoch, alebo pri neúspechu samoliečby hygienickými opatreniami.

Mýty a fakty o nespavosti a apnoe

• Mýtus: „Stačí spať 8 hodín každému.“ Fakt: Individuálna potreba spánku sa líši; dôležitá je funkčná denná výkonnosť.
• Mýtus: „Chrápanie je neškodné.“ Fakt: Môže byť prejavom OSA s vážnymi dôsledkami.
• Mýtus: „Alkohol zlepšuje spánok.“ Fakt: Skracuje REM, zvyšuje fragmentáciu a apnoické epizódy.
• Mýtus: „Hypnotiká riešia príčinu nespavosti.“ Fakt: Primárne symptomatické, základ je CBT-I a režim.

Bezpečnosť a rizikové situácie

Pacienti s výraznou dennou spavosťou by nemali viesť motorové vozidlá, pracovať vo výškach či obsluhovať ťažké stroje. Pri nastavovaní hypnotík u seniorov minimalizovať dávky a trvanie, monitorovať riziko pádov a kognitívnych nežiaducich účinkov. Pri CPAP dbať na adherenciu, fit masky a hygienu zariadenia.

Implementácia spánkovej hygieny do praxe

Úspech vyžaduje behaviorálny plán: konkrétne časy, merateľné ciele (napr. skrátenie času v posteli na 6 h počas 2 týždňov), sledovanie efektivity spánku (poměr TST/TIB), pravidelný follow-up a úpravu stratégie. Digitálne nástroje (denníky, aplikácie CBT-I) môžu zlepšiť adherenciu.

Zhrnutie a odporúčania

Insomnia a spánkové apnoe sú najčastejšie a klinicky významné poruchy spánku. Diagnostika stojí na cielenej anamnéze, skríningových škálach a (pri apnoe) objektívnom meraní. Liečba insomnie preferuje CBT-I a dôslednú spánkovú hygienu; farmakoterapia má byť krátkodobá a individualizovaná. OSA vyžaduje špecifickú terapiu – najmä CPAP – doplnenú o intervencie životného štýlu a prípadne orálne aparáty či chirurgiu. Včasná identifikácia a komplexný manažment znižujú zdravotné riziká a zlepšujú kvalitu života.