Endokrinné poruchy

Endokrinný systém, homeostáza a klinický význam

Endokrinný systém koordinuje dlhodobé procesy rastu, metabolizmu, reprodukcie a reakcie na stres prostredníctvom hormónov. Poruchy hormonálnej signalizácie – deficity, excesy alebo rezistencia cieľových tkanív – vedú k širokému spektru klinických stavov od subklinických odchýlok až po život ohrozujúce krízy. Manažment endokrinných ochorení vyžaduje prepojenie anatómie žliaz, fyziológie osí (hypotalamus–hypofýza–periférna žľaza), dynamických testov, zobrazovania a individualizovanej terapie.

Diagnostické princípy: bazálne hodnoty, dynamické testy, zobrazovanie

• Bazálne koncentrácie: meranie hormónov (napr. TSH, voľné T₄, kortizol, prolaktín, IGF-1) s ohľadom na cirkadiánny rytmus, väzbové proteíny a interferencie.
• Dynamika osi: stimulačné (ACTH, GnRH, TRH, glukagón, arginín) a supresné testy (dexametazón, orálny glukózový test pre GH) odhaľujú skrytú insuficienciu či autonómiu.
• Špecifické pomery a markery: aldosterón/renín pre primárny hyperaldosteronizmus; metanefríny/plazmatický katecholamínový profil pre feochromocytóm; autoimunitné protilátky (anti-TPO, TRAb, GAD).
• Zobrazovanie: USG štítnej žľazy, MRI hypofýzy, CT/MRI nadobličiek, scintigrafia (MIBG, sestamibi), PET podľa nádorového fenotypu.
• Genetika: testovanie pri syndromických formách (MEN1/MEN2, VHL, SDHx, Klinefelter/Turner, NR3C2, RET).

Poruchy hypofýzy: prolaktinómy, akromegália, hypopituitarizmus

• Hyperprolaktinémia: galaktorea, hypogonadizmus, infertilita. Liečba: agonisty dopamínu (kabergolín, bromokriptín) ako prvá voľba; chirurgia pri rezistencii alebo kompresných príznakoch.
• Akromegália/giantizmus: zvýšený IGF-1, ne-supresia GH po glukóze; komorbidity (kardiometabolické, spánkové apnoe). Liečba: transsfenoidálna operácia, analógy somatostatínu (oktreotid/lanreotid), antagonista GH receptora (pegvisomant), rádioterapia pri zlyhaní.
• Cushingova choroba (ACTH-adenóm): hyperkortizolizmus potvrdený 1 mg dexametazónovým testom, neskorým kortizolom v slinách alebo 24 h kortizolom v moči. Liečba: chirurgická resekcia, farmakoterapia (ketokonazol, metyrapón, osilodrostát) ako most či adjuvans.
• Hypopituitarizmus: postupné vypadávanie osí (ACTH, TSH, gonadotropíny, GH, ADH). Náhrada: hydrokortizón → levotyroxín → pohlavné hormóny/GH podľa indikácie; dôležité poradie (najprv glukokortikoid).
• Poruchy ADH: centrálny/nefronálny diabetes insipidus vs. SIADH. Liečba: desmopresín pri CDI; pri SIADH tekutinová restrikcia, urea/vaptány selektívne.

Štítna žľaza: hypotyreóza, hypertyreóza, nodózne ochorenia

• Hypotyreóza: vysoké TSH s nízkym fT₄ (primárna), príznaky únavy, zimomravosti, obstipácie. Liečba: levotyroxín v dávke podľa hmotnosti a komorbidít; v gravidite titrácia nahor.
• Hypertyreóza: Gravesova choroba (TRAb+), toxický adenóm/multinodózna struma. Liečba: tyreostatiká (metimazol/propyltiouracil), beta-blokátory; rádiojód alebo chirurgia podľa objemu, plánov gravidít, oftalmopatie.
• Tyreoiditídy: Hashimotova (hypo), subakútna (bolestivá, prechodná hyper → hypo). Liečba: NSAID/glukokortikoidy pri subakútnej; substitúcia pri pretrvávajúcej hypotyreóze.
• Uzly a karcinómy: TIRADS, FNAB; papilárny/folikulárny vs. medulárny (kalcitonín) a anaplastický. Liečba: lobektómia/tyreoidektómia ± rádiojód; cielená terapia pri pokročilých formách.
• Urgencie: tyreotoxická kríza (antityreoidiká, jód po 1 h, beta-blokátor, kortizol), myxedémová kóma (i.v. T₄/T₃, hydrokortizón, podpora vitálnych funkcií).

Nadobličky: hyperkortizolizmus, adrenálna insuficiencia, mineralokortikoidy a katecholamíny

• Primárna adrenálna insuficiencia (Addison): nízky kortizol, vysoké ACTH, hyponatrémia/hyperkaliémia. Liečba: hydrokortizón 15–25 mg/deň v 2–3 dávkach + fludrokortizón; stresové dávky pri chorobe a „hydrokortizónová karta“ pacienta.
• Sekundárna insuficiencia: deficit ACTH; bez potreby fludrokortizónu. Diagnostika: ACTH stimulačný test.
• Syndróm Cushing: ACTH-depend./independ. Liečba: etiologická (chirurgia), adrenostatika, bilaterálna adrenalektómia pri refraktérite (s následnou substitúciou).
• Primárny hyperaldosteronizmus: hypertenzia + hypokaliémia, vysoký pomer aldosterón/renín. Liečba: adrenalektómia pri unilateralite, inak spironolaktón/eplerenón.
• Feochromocytóm/paraganglióm: paroxyzmy hypertenzie, cefalea, palpitácie; metanefríny + zobrazovanie. Liečba: alfa-blokáda (fenoxybenzamín/doxazosín) → beta-blokátor → chirurgia; genetický skríning pri syndromických nálezoch.

Gonadálne osi: hypogonadizmus, PCOS, menopauza

• Mužský hypogonadizmus: nízky testosterón + symptómy; rozlíšenie primárny (↑LH/FSH) vs. sekundárny (↓/N LH/FSH). Liečba: substitúcia testosterónom pri vylúčení kontraindikácií; pri fertilite preferovať gonadotropíny/klomifén.
• Ženský hypogonadizmus/amenorea: hypothalamická (stres, energetický deficit), ovariálna insuficiencia, hyperprolaktinémia. Liečba: podľa príčiny; substitúcia estrogén/progesterón pri predčasnom ovariálnom zlyhaní.
• PCOS: oligo/anovulácia, hyperandrogenizmus, polycystické ováriá; inzulínová rezistencia. Liečba: úprava životného štýlu, metformín, kombinovaná hormonálna antikoncepcia, antiandrogény; pri fertilite indukcia ovulácie (letrozol).
• Menopauzálne symptómy a osteopénia: Liečba: HRT u symptomatických žien bez kontraindikácií; nefarmakologické opatrenia + antiresorpčná/anabolická terapia podľa rizika fraktúr.

Metabolické endokrinné poruchy: diabetes mellitus, dyslipidémie, obezita

• Diabetes 1. typu: autoimunitná deštrukcia β-buniek. Liečba: intenzifikovaný inzulínový režim (bazál-bolus) alebo pumpa/closed-loop; edukácia a senzory glukózy.
• Diabetes 2. typu: inzulínová rezistencia + relatívna sekréčna insuficiencia. Liečba: metformín, GLP-1 RA, SGLT2 inhibítory (KV/renálny benefit), bazálny inzulín pri zlyhaní; redukčné stratégie a bariatria u obezity II–III. stupňa.
• DKA/HHS: akútne komplikácie vyžadujúce i.v. inzulín, tekutiny, korekciu elektrolytov a liečbu spúšťača.
• Endokrinná dyslipidémia: sekundárne príčiny (hypotyreóza, Cushing, nefrotický syndróm). Liečba: statíny ± ezetimib/PCSK9; adresná liečba sekundárnej príčiny.
• Obezita ako neuroendokrinná porucha regulácie apetítu: Liečba: multimodálna (behaviorálna, farmakoterapia – GLP-1/dualisti GLP-1/GIP, bupropión/naltrexón, orlistat), bariatrické výkony.

Vápnikovo-fosfátový metabolizmus: PTH, vitamín D, kostné choroby

• Primárna hyperparatyreóza: hyperkalcémia, ↑PTH, osteopénia/nefrolitiáza. Liečba: paratyreoidektómia pri symptómoch alebo kritériách; cinakalcet u neresekovateľných.
• Sekundárna hyperparatyreóza: CKD, deficit vitamínu D. Liečba: suplementácia vitamínu D, fosfátové väzby, kalcimimetiká.
• Hypoparatyreóza: hypokalciémia, tetánia. Liečba: perorálny Ca + aktívny vitamín D (kalcitriol); rekombinantný PTH u vybraných.
• Osteoporóza: FRAX stratifikuje riziko. Liečba: antiresorpčné (bisfosfonáty, denosumab), anabolické (teriparatid, romosozumab), Ca/Vit D, cvičenie a prevencia pádov.

Endokrinná hypertenzia: kedy myslieť na hormonálnu príčinu

• Indikátory: ťažko kontrolovaná HTN, hypokaliémia, paroxyzmy (podozrenie na feochromocytóm), hypertenzia s apnoe/obezitou (Cushing/aldosterón), rodinný výskyt v mladom veku.
• Etiológie: primárny hyperaldosteronizmus, feochromocytóm, Cushing, poruchy štítnej žľazy, koarktácia aorty (neendokrinná, ale v diferenciálnej diagnostike).

Neuroendokrinné nádory (NEN): diagnostika a cielená terapia

• Biochemia: chromogranín A, špecifické hormóny (inzulinóm – hypoglykémie, gastrinóm – Zollinger-Ellison, VIPóm, glukagonóm, karcinoid – 5-HIAA).
• Zobrazovanie: somatostatínové PET (Ga-DOTATATE), CT/MRI; grading (Ki-67).
• Terapia: chirurgia, analógy somatostatínu, PRRT, cielené lieky (everolimus, sunitinib), chemoterapia pri vysoko-gradovaných formách.

Gravidita a endokrinné ochorenia: špecifiká diagnostiky a liečby

• Fyzio-zmeny: zmeny väzbových proteínov, posun referenčných rozsahov; preferovať trimestrálne normy.
• Diabetes v gravidite: skríning GDM, preferovať inzulín; metformín len selektívne podľa odporúčaní.
• Tyreopatie: ciele TSH prísnejšie; vyhýbať sa rádiojódu; antityreoidiká – PTU v 1. trimestri, metimazol následne.
• Adrenálna insuficiencia: zvýšiť glukokortikoid pri strese; mineralokortikoid často vyžaduje úpravu.

Urgencie v endokrinológii: rozpoznanie a okamžité kroky

• Adrenálna kríza: hypotenzia, zvracanie, hyponatrémia/hyperkaliémia. Okamžite: i.v. hydrokortizón, tekutiny, liečba spúšťača.
• Tyreotoxická kríza / myxedémová kóma: komplexná intenzívna starostlivosť podľa protokolu.
• DKA/HHS: i.v. inzulín, rehydratácia, elektrolyty, identifikácia spúšťača.
• Feochromocytová kríza: i.v. alfa-blokáda, kontrola bolesti a objemu, následne beta-blokáda; urgentná konzultácia.
• Hyperkalcemická kríza: i.v. tekutiny, kalcitonín, bisfosfonát, liečba príčiny.

Terapeutické modality: substitúcia, supresia, modulácia a kuratívna liečba

• Hormonálna substitúcia: levotyroxín, hydrokortizón/fludrokortizón, desmopresín, pohlavné hormóny, GH u dospelých s dokumentovaným deficitom.
• Supresia/antagonizmus: tyreostatiká, antikortizolové lieky, antagonista GH receptora, kalcimimetiká, antiandrogény.
• Modulátory inkretínov a glukózy: metformín, GLP-1 RA, SGLT2 inhibítory – metabolické a kardioprotektívne efekty.
• Intervenčné a chirurgické výkony: transsfenoidálna chirurgia, adrenalektómia, paratyreoidektómia, tyreoidektómia, rádiojód, PRRT.
• Rádioterapia a cielené terapie: stereotaxia hypofýzy, multikinázové inhibítory, mTOR inhibítory pri NEN/tyreo-karcinómoch.
• Životný štýl a edukácia: špecifický tréning pri diabetese, nutričná intervencia pri obezite a dyslipidémii, plán „sick-day“ pri adrenálnej insuficiencii/hypopituitarizme.

Tabuľka: orientačný algoritmus vybraných porúch a prvej línie liečby

Sledovanie, adherencia a dlhodobá prognóza

• Monitorovanie cieľov: intervaly kontrol nastaviť podľa rizika a použitej terapie (napr. TSH po zmene dávky do 6–8 týždňov; IGF-1 každých 6–12 mes.; LDL-C 6–12 týždňov po titrácii).
• Bezpečnosť: edukácia o varovných príznakoch (adrenálna kríza, hypoglykémia, tyreotoxikóza), interakciách a nutnosti úprav dávok pri chorobe.
• Komorbidity: kardiometabolické riziko, osteoporóza, psychické zdravie; multidisciplinárna starostlivosť (endokrinológ, kardiológ, gynekológ, dietológ, psychológ).

Personalizovaná endokrinológia ako cesta k výsledkom

Endokrinné poruchy sú heterogénne a často prebiehajú naprieč osami s prekrývajúcimi sa príznakmi. Úspešný manažment stojí na presnej patofyziologickej diagnostike, použití vhodných dynamických testov, cielenej farmakoterapii, včasnej chirurgii/intervencii a dôslednej edukácii pacienta. Personalizácia – zohľadňujúca vek, graviditu, komorbidity, genetiku a ciele pacienta – maximalizuje prínos liečby a minimalizuje riziká, čím zlepšuje kvalitu aj dĺžku života.