Autoimunitné choroby

Autoimunitné choroby: prehľad, mechanizmy a klinický význam

Autoimunitné choroby predstavujú heterogénnu skupinu stavov, pri ktorých imunitný systém chybne rozpoznáva vlastné tkanivá a spúšťa proti nim zápalovú odpoveď. Medzi významné jednotky patria systémový lupus erythematodes (SLE), celiakia a skleróza multiplex (SM). Napriek rozdielnej orgánovej manifestácii ich spája prepletenie genetickej predispozície, environmentálnych spúšťačov a porúch imunitnej regulácie. Tieto ochorenia majú vysokú spoločenskú záťaž, ovplyvňujú kvalitu života a často vyžadujú dlhodobú multidisciplinárnu starostlivosť.

Imunopatogenéza autoimunity

Autoimunitu umožňuje kombinácia porúch centrálnej a periférnej tolerancie, dysregulácia vrodenej a adaptívnej imunity a externality prostredia. Kľúčové deje zahŕňajú:

• Poruchu tolerancie T a B lymfocytov – zlyhanie negatívnej selekcie, nedostatočná supresia Treg-bunkami, nadmerná pomoc Tfh pre autoprotilátkové B bunky.
• Molekulovú mimikry a epitope spreading – infekčné alebo environmentálne antigény pripomínajú vlastné epitopy; postupne sa rozširuje repertoár cieľových autoantigénov.
• Neutrofilové extracelulárne pasce (NETs) a IFN-I signál – u lupusu prispievajú k prezentácii nukleárnych autoantigénov a amplifikujú zápal.
• Genetickú predispozíciu – HLA alely (napr. HLA-DQ2/DQ8 v celiakii; HLA-DRB1*15:01 pri SM), polymorfizmy v génoch signalizácie (PTPN22, IL2RA) a klímy epigenetických zmien.
• Úlohu bariér a mikrobiomu – intestinálna permeabilita a zmeny v mikrobiálnej diverzite modulujú antigénnu záťaž a tón imunity.

Rizikové faktory a spúšťače

• Genetika a rodinný výskyt autoimunity (agregácia naprieč diagnózami).
• Pohlavie a hormóny (vyšší výskyt u žien, fluktuácie počas gravidity a puerperia).
• Infekcie (molekulová mimikry, bystander aktivácia), fajčenie, UV žiarenie (lupus), deficit vitamínu D (SM), glutenová expozícia (celiakia).
• Lieky a chemické expozície (hydralazín, prokaínamid – liekmi indukovaný lupus), stres a poruchy spánku ako modifikátory priebehu.

Diagnostické princípy naprieč autoimunitou

Diagnóza stojí na kombinácii kliniky, sérológie, zobrazovania a histológie. Vždy je potrebné odlíšiť infekcie, malignity a metabolické príčiny.

• Sérológia: autoprotilátky (ANA, anti-dsDNA, anti-Sm pri SLE; anti-tTG IgA/IgG, anti-endomýziálne pri celiakii), zápalové markery (CRP, komplement C3/C4), imunoglobulíny.
• Zobrazovanie: MRI s gadolíniom pri SM (demeylinizačné ložiská), ultrazvuk/CT pri orgánových komplikáciách SLE.
• Histológia: duodenálna biopsia pri celiakii (atrofia klkov, intraepiteliálna lymfocytóza); renálna biopsia pri lupusovej nefritíde (ISN/RPS klasifikácia).
• Funkčné testy: evokované potenciály pri SM, neurokognitívne baterie; vyšetrenie absorpcie živín pri celiakii.

Systémový lupus erythematodes (SLE): klinika a klasifikácia

SLE je multisystémové ochorenie s relaps-remitujúcim priebehom a variabilnou závažnosťou. Postihuje kožu, kĺby, krvotvorbu, obličky, CNS a serózne membrány.

• Klinické prejavy: fotosenzitívny exantém (motýľovitý), artralgia/arthritis (neerozívna), orálne afty, serozitídy (pleuritída, perikarditída), cytopénie (hemolytická anémia, trombocytopénia), renálne postihnutie, neuropsychiatrické prejavy (kŕče, psychóza), Raynaudov fenomén.
• Laboratórium: vysoké ANA, špecifické anti-dsDNA, anti-Sm; hypokomplementémia; antifosfolipidové protilátky (riziko trombóz a potratu).
• Klasifikácia a aktivita: použitie kritérií (napr. EULAR/ACR) a skórovacích nástrojov (SLEDAI, BILAG) pre hodnotenie aktivity a orgánového poškodenia.

Lupusová nefritída: osobitosti manažmentu

Renálne postihnutie patrí k najzávažnejším komplikáciám SLE a určuje prognózu.

• Diagnostika: proteinúria, hematuria, sediment; renálna biopsia na typizáciu (III–V trieda najčastejšie).
• Liečba indukčná: vysokodávkové glukokortikoidy v kombinácii s mykofenolát mofetilom alebo cyklofosfamidom; znižovanie steroidov pri dosiahnutí remisie.
• Udržiavacia terapia: mykofenolát alebo azatioprín; prídavné cielené terapie (belimumab – anti-BAFF; inhibítory komplementu pri vybraných fenotypoch).
• Podporné opatrenia: kontrola krvného tlaku (ACEi/ARB), redukcia proteínurie, nefroprotekcia, očkovanie.

Terapia SLE: od základov k biologickej liečbe

• Antimalariká: hydroxychlorochín ako základný kameň – redukuje relapsy a zlepšuje prežívanie; nutná ophthalmologická monitorácia.
• Glukokortikoidy: najnižšia účinná dávka, v relapsoch pulzné schémy; stratégia steroid-sparing.
• Imunosupresíva: azatioprín, mykofenolát, metotrexát podľa orgánovej manifestácie.
• Biologiká: belimumab (anti-BAFF), anifrolumab (anti-IFNAR) pri refraktérnom kožnom a systémovom SLE; rituximab off-label pri ťažkých formách.

Celiakia: autoimunitná enteropatia sprostredkovaná glutenom

Celiakia je systémové ochorenie vyvolané intoleranciou na gliadínové peptidy u geneticky predisponovaných jedincov (HLA-DQ2/DQ8). Prejavuje sa od asymptomatických foriem po ťažké malabsorpčné syndrómy.

• Klinika: gastrointestinálne ťažkosti (hnačky, nafukovanie, bolesti brucha), chudnutie, anémia z nedostatku železa, osteopénia/osteoporóza, bolesti kĺbov, dermatitída herpetiformis, neplodnosť, neurologické a psychické symptómy.
• Diagnostika: anti-tTG IgA (a celkové IgA na vylúčenie deficitu), anti-EMA; duodenálna biopsia s Marshovou klasifikáciou; genotypizácia HLA na vylúčenie diagnózy v nejasných prípadoch.
• Komorbidity: autoimunitná tyreoiditída, diabetes 1. typu, autoimunitná hepatitída, deficity mikronutrientov (Fe, folát, B12, D, Ca).

Manažment celiakie a nutričná stratégia

• Bezlepková diéta: celoživotná a striktne dodržiavaná (pšenica, jačmeň, raž; pozor na skrytý lepok v spracovaných potravinách). Ovos len certifikovaný bez kontaminácie.
• Rekonvalescencia sliznice: sledovanie sérológie (anti-tTG), nutričná suplementácia (železo, vitamín D, vápnik, folát), denzitometria pri riziku osteopénie.
• Refraktérna celiakia: vylúčiť non-adherenciu, SIBO, mikroskopickú kolitídu; zvážiť imunosupresívnu liečbu a špecializované sledovanie.

Skleróza multiplex: autoimunitná demyelinizácia CNS

Skleróza multiplex je chronické zápalovo-degeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému s typicky relaps-remitujúcim priebehom, prechádzajúcim u časti pacientov do sekundárne progresívnej fázy.

• Klinika: neuritída optiku, senzitivne a motorické poruchy, ataxia, diplopia, fatigabilita, kognitívne zmeny, sfinkterové poruchy.
• Diagnostika: MRI mozgu a miechy (T2/FLAIR lézie, diseminácia v čase a priestore), oligoklonálne pásy v likvore, evokované potenciály; vylúčenie alternatív (neuromyelitis optica, MOG-IgG ochorenia, vaskulitídy, deficit B12).

Liečba sklerózy multiplex: akútna, chorobu modifikujúca a symptomatická

• Akútny relaps: pulzné i.v. metylprednizolón; plazmaferéza pri ťažkých refraktérnych atakoch.
• Chorobu modifikujúca liečba (DMT): interferóny beta, glatiramer-acetát, dimetylfumarát, teriflunomid, fingolimod a ďalšie sfingozín-1-fosfátové modulátory; monoklonálne protilátky (natalizumab, ocrelizumab, ofatumumab, alemtuzumab) pri aktívnych formách.
• Symptomatická terapia a rehabilitácia: manažment spasticity, bolesti, únavy, porúch močenia a nálady; fyzio- a ergoterapia, kognitívny tréning, aeróbna a silová aktivita s individualizáciou záťaže.

Životné obdobia, gravidita a plánovanie rodiny

• SLE: tehotenstvo plánovať v remisii >6 mesiacov; monitorovať anti-Ro/La a antifosfolipidové protilátky; upraviť liečbu na gravidite kompatibilné režimy (hydroxychlorochín, azatioprín; vyhýbať sa mykofenolátu a metotrexátu).
• Celiakia: striktna diéta zlepšuje fertilitu a znižuje riziko komplikácií gravidity; nutričná suplementácia podľa deficitov.
• SM: v gravidite často nižšia aktivita ochorenia, popôrodne riziko relapsu; plánovanie DMT s ohľadom na teratogenitu a dlhý polčas niektorých prípravkov.

Očkovanie a prevencia infekcií pri imunosupresii

Pacienti na imunosupresívach sú náchylnejší na infekcie. Preferujú sa inaktivované vakcíny (chrípka, pneumokoky, hepatitída B). Živé vakcíny sa podávajú len pred začiatkom imunosupresie alebo sa im vyhýba podľa typu liečby. Včasná liečba infekcií a skríning latentných (HBV, TB) je súčasťou štandardu.

Komorbidity, kardiometabolické riziko a životný štýl

• Vyššie riziko kardiovaskulárnych príhod (zápal + steroidy), osteoporózy, depresie a úzkostných porúch.
• Odporúčaná je antiinflamačne ladená strava s vysokou nutričnou hustotou, normalizácia hmotnosti, pravidelná fyzická aktivita, nefajčenie a kvalitný spánok.
• Suplementácia vitamínu D sa zvažuje pri deficite (os SM a systémová autoimunita).

Monitorovanie a hodnotenie liečebnej odpovede

• SLE: priebežné ANA/anti-dsDNA, komplement C3/C4, močový sediment a proteinúria; skóre aktivity (SLEDAI); včasná detekcia orgánového poškodenia.
• Celiakia: anti-tTG/EMA klesajú pri adherencii; kontrola živín a kostnej denzity; úvaha o kontrolnej biopsii u vybraných prípadov.
• SM: „No Evidence of Disease Activity“ (NEDA) ako cieľ – bez relapsov, bez progresie invalidity, bez nových MRI lézií; pravidelné MRI podľa protokolov.

Diferenciálna diagnostika a úskalia

• Falošne pozitívne autoprotilátky pri infekciách, iných autoimunitách alebo s vekom; interpretácia v klinickom kontexte.
• Prekryvy medzi systémovými autoimunitami (prekryvné syndrómy, zmiešané ochorenie spojiva); antifosfolipidový syndróm pri SLE.
• Neúmyselná expozícia glutenu v celiakii – nutnosť edukácie a analýzy stravovacích návykov.
• Odlišovanie SM od NMO spektra (AQP4-IgG), MOGAD (MOG-IgG), vaskulitíd a sarkoidózy; odlišné terapeutické implikácie.

Psychosociálne aspekty a kvalita života

Chronická autoimunita prináša únavu, bolestivosť, obmedzenia v pracovnom a rodinnom živote a psychickú záťaž. Integrovaná starostlivosť zahŕňa psychoedukáciu, psychoterapiu, peer-support skupiny, sociálne poradenstvo a intervencie v oblasti spánku a stresu.

Budúce smerovanie výskumu a personalizovaná medicína

• Stratifikácia pacientov podľa biomarkerov (cytokínové profily, buněčné signatúry, multiomické panely) a cielenie liečby.
• Nové biologiká a malé molekuly (inhibítory JAK/BTK, modulátory B a T buniek, cielenie komplementu).
• Intervencie na úrovni mikrobiomu a slizničnej imunity; modifikácia bariér.
• Digitálne nástroje na vzdialené monitorovanie aktivity, adherencie a včasné zachytenie relapsov.

Praktické odporúčania pre klinickú prax

1. Potvrdiť diagnózu na základe štandardizovaných kritérií a vylúčiť mýliace stavy.
2. Skoré nasadenie disease-modifying liečby podľa rizika orgánového poškodenia, s dôrazom na minimalizáciu steroidov.
3. Multidisciplinárna koordinácia (reumatológ, neurológ, gastroenterológ, nefrológ, dermatológ, psychológ, dietológ).
4. Pravidelné monitorovanie aktivity, nežiaducich účinkov a komorbidít; očkovací plán a prevencia infekcií.
5. Edukácia pacienta o ochorení, liekoch, nutričných a režimových opatreniach; podpora adherencie a self-managementu.

Zhrnutie

Lupus, celiakia a skleróza multiplex ilustrujú spektrum autoimunity od systémovej choroby spojiva cez orgánovo špecifickú enteropatiu až po centrálne nervové postihnutie. Ich pôvod je multifaktoriálny a terapia vyžaduje personalizovaný, dôkazmi podložený prístup s dôrazom na skorú intervenciu, pravidelné monitorovanie a podporu životného štýlu. Cieľom je dosiahnuť dlhodobú remisiu, minimalizovať orgánové poškodenie a maximalizovať kvalitu života.