Príčiny dlhodobej únavy

Fenomén dlhodobej únavy a jeho klinický význam

Dlhodobá únava predstavuje jeden z najčastejších, no zároveň najnespecifickejších príznakov v primárnej aj špecializovanej zdravotnej starostlivosti. Môže byť súčasťou širokého spektra stavov – od benígnych adaptačných reakcií až po závažné systémové ochorenia. Chronický únavový syndróm (CFS), často označovaný aj ako myalgická encefalomyelitída (ME/CFS), predstavuje definovanú klinickú jednotku, pre ktorú je typická vyčerpávajúca, invalidizujúca únava trvajúca minimálne 6 mesiacov, sprevádzaná post-exerčným zhoršením (post-exertional malaise, PEM), neosviežujúcim spánkom a kognitívnou či autonómnou dysfunkciou. Správne rozlíšenie medzi „bežnou“ chronickou únavou a ME/CFS je kľúčové pre cielenú diagnostiku a manažment.

Terminológia a definície

• Chronická únava: pretrvávajúci pocit vyčerpania trvajúci ≥ 6 mesiacov, ktorý nie je plne vysvetlený aktuálne známym somatickým či psychickým ochorením.
• ME/CFS: klinický syndróm charakterizovaný závažným poklesom výkonnosti, PEM, neosviežujúcim spánkom a kognitívnou poruchou alebo ortostatickou intoleranciou. Príznaky sú výraznejšie po fyzickej, kognitívnej či emocionálnej záťaži a nezlepšujú sa odpočinkom.
• PEM (post-exertional malaise): oneskorené (často 12–48 hodín) a disproporcionálne zhoršenie symptómov po záťaži, s trvaním dní až týždňov.

Epidemiológia a dopady

Chronická únava postihuje významnú časť populácie, pričom ME/CFS má prevalenciu odhadovanú na promile až jednotky percent. Ochorenie vedie k výraznej strate kvality života, pracovnej schopnosti a spoločenského fungovania, s významnými ekonomickými dôsledkami. Diagnostické meškanie je bežné pre prekrývanie symptómov s inými stavmi a nedostatok špecifických biomarkerov.

Etiologické rámce: prečo vzniká dlhodobá únava

Príčiny dlhodobej únavy sú multifaktoriálne. Z praktického hľadiska ich možno rozdeliť na (A) identifikovateľné sekundárne príčiny a (B) primárny syndróm ME/CFS, pri ktorom sa predpokladá komplexná porucha neuroimunitnej, autonómnej a energetickej regulácie po spúšťacom podnete.

Organické (somatické) príčiny chronickej únavy

• Endokrinné a metabolické: hypotyreóza/hyperthyreóza, diabetes mellitus a prediabetes, insuficiencia nadobličiek, hyperkalcémia, deficit vitamínu D, hyponatriémia/hypernatrémia.
• Hematologické: anémie (najmä sideropenická), hemolýza, hematologické malignity.
• Infekčné: postinfekčné stavy (napr. po vírusových infekciách), chronické hepatitídy, HIV, latentná tuberkulóza, infekčná mononukleóza v rekonvalescencii, borélióza v určitých kontextoch.
• Kardiopulmonálne: srdcové zlyhávanie, arytmie, pľúcne ochorenia (astma, CHOCHP), spánkové poruchy dýchania (obštrukčné spánkové apnoe).
• Gastrointestinálne a hepatálne: celiakia, nealkoholové stukovatenie pečene, chronické zápalové ochorenia čreva.
• Renálne a autoimunitné: chronické ochorenie obličiek, systémové autoimunitné choroby (SLE, Sjögren, reumatoidná artritída), myozitídy.
• Onkologické: solidné tumory (paraneoplastické syndrómy), po onkologickej liečbe.
• Neuromuskulárne: myopatie, periférne neuropatie, dysautonómie.

Psychické a behaviorálne determinanty

Depresívne poruchy, úzkostné poruchy, poruchy prispôsobenia a poruchy spánku (insomnia, cirkadiánna desynchronizácia) môžu vyvolávať alebo zhoršovať dlhodobú únavu. Dôležité je rozlíšiť únavu (pocit vyčerpania) od ospalosti (tendencia zaspať), a všímať si prítomnosť anhedónie či stratou záujmov, ktoré skôr indikujú depresiu. Psychické komorbidity môžu koexistovať s ME/CFS a modifikovať priebeh ochorenia.

Lieky a iatrogénne vplyvy

Sedatíva, antihistaminiká 1. generácie, niektoré antihypertenzíva (beta-blokátory), antiepileptiká, antipsychotiká a polyfarmácia môžu zhoršovať únavu. Alkohol a iné psychoaktívne látky prispievajú k neosviežujúcemu spánku a dennej dysfunkcii.

Patofyziologické hypotézy ME/CFS

• Neuroimunitná dysregulácia: nálezy mierneho systémového zápalu s posunmi v cytokínových profiloch, narušená antivírusová odpoveď a možné autoimunitné mechanizmy.
• Autonómna dysfunkcia: ortostatická intolerancia (POTS, ortostatická hypotenzia), labilita krvného tlaku a srdcovej frekvencie, zhoršená cerebrovaskulárna autoregulácia.
• Porucha energetického metabolizmu: zmeny mitochondriálnej funkcie, znížená tolerancia záťaže a abnormálna laktátová odpoveď, ktoré sa manifestujú ako PEM.
• Poruchy spánku a cirkadiánnej regulácie: fragmentácia spánku, narušené štádiá NREM/REM, ktoré nevedú k obnove výkonnosti.
• Neuroendokrinné zmeny: jemné odchýlky osi HPA s alterovanou stresovou odozvou.

Spúšťače a priebeh

ME/CFS sa často rozvíja po akútnej infekcii, menej často po traumatickej udalosti, chirurgickom výkone, výraznom psychickom strese alebo environmentálnej záťaži. Priebeh je variabilný: od stabilných, miernych foriem až po fluktuujúce a ťažké formy s potrebou šetriaceho režimu a plánovania aktivít (tzv. „pacing“).

Diagnostické kritériá ME/CFS (praktický súhrn)

• Pretrvávajúce obmedzenie funkčnej kapacity ≥ 6 mesiacov (práca, štúdium, sociálne aktivity) v porovnaní s predchorobím.
• Post-exerčné zhoršenie (PEM) po fyzickej, kognitívnej či emocionálnej záťaži s oneskoreným nástupom a dlhým trvaním.
• Neosviežujúci spánok, často napriek dostatočnej dĺžke.
• Ďalší povinný príznak: buď kognitívna dysfunkcia (porucha pozornosti, pamäti, spracovania informácií), alebo ortostatická intolerancia (zhoršenie pri stoji, palpitácie, presynkopy).
• Vylúčenie alternatívnych vysvetlení na základe kliniky a základného vyšetrenia.

Úvodný diagnostický prístup pri dlhodobej únave

1. Anamnéza: charakter únavy (časovanie, spúšťače, úľava), prítomnosť PEM, kvalita spánku, denné funkčné schopnosti, lieky a doplnky, expozície, psychosociálne faktory. Odlišujte únavu od dyspnoe pri námahe či svalovej slabosti.
2. Fyzikálne vyšetrenie: vitálne funkcie, BMI, známky anémie/štítnej žľazy, kožné a slizničné zmeny, lymfadenopatia, kardiopulmonálne a neurologické nálezy, ortostatické merania.
3. Laboratórny skríning (základný panel): krvný obraz, feritín a saturácia transferínu, CRP/ESR, TSH (± voľné T4), glykémia/HbA1c, pečeňové a obličkové parametre, elektrolyty, vitamín B12/folát podľa kontextu, vitamín D, moč chemicky a sediment. Ďalšie testy cielene podľa symptómov (celiakálne protilátky, ANA, kortizol, sérológie, hormóny).
4. Spánkové vyšetrenie: skríning na spánkové apnoe (dotazníky, polygrafia/polysomnografia), ak je prítomné chrápanie, obezita či denné spanie.
5. Autonómne vyšetrenie: aktívny stoj/tilt test pri podozrení na POTS alebo ortostatickú hypotéziu; sledovanie srdcovej frekvencie a tlaku.

Špecifické testovanie pri podozrení na ME/CFS

• Dvojdňová spiroergometria (2-day CPET): môže objektivizovať pokles vrcholového výkonu a anaeróbneho prahu v deň 2, reflektujúci PEM.
• Neurokognitívne testy: hodnotenie pozornosti, pracovnej pamäti, rýchlosti spracovania; sledovanie zhoršenia po kognitívnej záťaži.
• Aktigrafia: objektivizácia dennej aktivity, rytmu a variability, korelácia so symptómami.
• Autonómne testy: variability srdcovej frekvencie, Valsalvov manéver, dýchacie testy pri dysautonómii.

Diferenciálna diagnostika: čo nesmie uniknúť

• Červené vlajky („red flags“): nevysvetlený úbytok hmotnosti, horúčka, nočné potenie, progresívna fokálna neurologická symptomatológia, krvácanie, recidivujúce infekcie, nová závažná bolesť – vyžadujú promptné dovyšetrenie.
• Endokrinné: TSH mimo normy, hypoglykémie/nekontrolovaný DM, hyperkalcémia.
• Hematologické: mikrocytová anémia so sideropéniou, makrocytóza pri deficite B12/folátu; patologický diferenciál.
• Infekčné a zápalové: trvalo zvýšené CRP/ESR, hepatopatie, enteropatie, sérologické dôkazy aktivity.
• Psychiatrické: ťažká depresia s anhedóniou, psychotické symptómy, bipolárna porucha – vyžadujú samostatný terapeutický plán.
• Spánkové poruchy: spánkové apnoe, syndróm nepokojných nôh, cirkadiánne poruchy – špecifická liečba môže zásadne zlepšiť únavu.

Rozlíšenie únavy, svalovej slabosti a intolerancie záťaže

Subjektívna únava sa môže vyskytovať pri normálnej svalovej sile; objektívna slabosť poukazuje na neuromuskulárnu poruchu. Pri ME/CFS je charakteristická intolerancia záťaže s PEM; u deconditioningu prevláda prediktabilné zlepšovanie s graduovanou záťažou bez oneskoreného kolapsu symptómov.

Dotazníky a škály v praxi

• Dotazníky únavy: napr. Chalder Fatigue Scale na kvantifikáciu intenzity a dopadu.
• Funkčné škály: SF-36, WHOQOL na hodnotenie kvality života a obmedzení.
• Symptómové batérie: komplexné nástroje zachytávajúce PEM, kognitívne a autonómne príznaky.

Úloha denníka symptómov a „pacingu“ pri diagnostickom procese

Vedenie denníka aktivity, spánku a symptómov pomáha zachytiť vzťah medzi záťažou a PEM, identifikovať prahy a vyhnúť sa provokácii nadmerných exacerbácií počas diagnostiky. Tieto údaje zvyšujú objektivitu hodnotenia funkčného dopadu.

Komunikácia s pacientom a klinické omyly

Minimalizujte „diagnózu ex juvantibus“ a predčasné uzatváranie prípadu. Opatrne interpretujte mierne odchýlky testov a vyhýbajte sa stigmatizácii („všetko je psychické“). Pri ME/CFS je dôležité uznať realitu PEM a neodporúčať agresívne zaťažovanie, ktoré môže stav zhoršiť.

Algoritmus: krok-za-krokom

1. Potvrďte chronickosť a dopad: ≥ 6 mesiacov, signifikantný pokles funkcie.
2. Screening na PEM a neosviežujúci spánok: cielené otázky na oneskorené zhoršenie po záťaži.
3. Vylúčte sekundárne príčiny: anamnéza, fyzikálne, základné laboratóriá, cielené testy.
4. Posúďte autonómiu a kogníciu: ortostatické testy, kognitívne skríningy.
5. Potvrdenie ME/CFS: ak sú splnené kritériá a vylúčené alternatívy; zvažujte špecializované testy (CPET) podľa potreby.

Špecifiká u detí, adolescentov a seniorov

U mladších pacientov treba myslieť na poruchy učenia, školskú záťaž a úzkostné spektrum; ME/CFS môže mať výraznú ortostatickú zložku. U seniorov je širšie spektrum komorbidít (kardiálna a metabolická etiológia), polyfarmácia a vyššia prevalencia spánkových porúch.

Limity diagnostiky a potreba multidisciplinarity

Absencia špecifického biomarkera si vyžaduje kombináciu klinickej skúsenosti, systematického vylučovania iných príčin a objektivizácie funkčného dopadu. Ideálny prístup zahŕňa spoluprácu všeobecného lekára, internistu, neurológa, imunológa, spánkového špecialistu a psychológa/psychiatra podľa potreby.

Zhrnutie pre prax

• Dlhodobá únava je symptóm, nie diagnóza – systematicky hľadajte liečiteľné príčiny.
• PEM, neosviežujúci spánok a kognitívna/ortostatická symptomatológia sú kľúčové orientačné body pre ME/CFS.
• Základný skríning nesmie obísť hemato-metabolické, endokrinné a spánkové príčiny.
• Objektivizujte funkčný dopad pomocou škál, denníkov a vhodných testov (napr. tilt test, aktigrafia, CPET).
• Komunikujte empaticky, vyhnite sa nadmernému zaťažovaniu pri podozrení na PEM a zvažujte multidisciplinárnu spoluprácu.

Príčiny dlhodobej únavy siahajú od bežných, dobre liečiteľných stavov až po komplexný syndróm ME/CFS, v ktorom prevažuje porucha neuroimunitnej a autonómnej regulácie s charakteristickým post-exerčným zhoršením. Dôsledný, krokový diagnostický prístup založený na diferenciálnej diagnostike, objektivizácii symptómov a vnímavej klinickej komunikácii umožňuje identifikovať podkladové príčiny a nasmerovať pacienta k adekvátnej starostlivosti.