Poruchy trávenia

Spektrum porúch trávenia a prečo vznikajú

Poruchy trávenia tvoria heterogénnu skupinu stavov, ktoré zasahujú celý gastrointestinálny trakt – od pažeráka po hrubé črevo. Dve často zamieňané kategórie sú gastroezofágový reflux (GER/GERD) a potravinové intolerancie. Reflux je mechanicko-funkčný problém návratu žalúdočného obsahu do pažeráka, zatiaľ čo intolerancie predstavujú neimunitne podmienenú zníženú toleranciu k niektorým zložkám potravy (enzýmové deficity, transportné limity, pseudoalergické mechanizmy). Správna diagnostika je kľúčová, keďže liečebné stratégie sa zásadne líšia.

Patofyziológia refluxu: tlakové pomery a bariéry

K refluxu dochádza pri zlyhávaní antirefluxnej bariéry na prechode pažerák–žalúdok. Rozhodujú:

• Dolný pažerákový zvierač (LES) – jeho tlak a epizódy tranzientného uvoľnenia sú hlavnou spúšťačkou refluxu.
• Bránica a hiát – hiátová hernia oslabuje mechanickú podporu LES a skracuje vysokotlakovú zónu.
• Žalúdočný faktor – objem a kyslosť obsahu, oneskorené vyprázdňovanie, zvýšený intragastrický tlak.
• Črevno-mozgová os – viscerálna hypersenzitivita zvyšuje vnímanie refluxných epizód.

Klinický obraz refluxu: symptómy a rizikové faktory

• Typické príznaky: pálenie záhy (pyrosis), regurgitácia kyslého obsahu, tlak v epigastriu.
• Extraezofageálne prejavy: chrapot, chronický kašeľ, laryngitída, astma zhoršená po jedle, dentálna erózia.
• Rizikové faktory: obezita (viscerálny tuk), hiátová hernia, gravidita, veľké/neskoré jedlá, alkohol, nikotín, kofeín, čokoláda, mäta, tučné a pikantné jedlá, niektoré lieky (napr. anticholinergiká, nitrátové preparáty, niektoré kalciové blokátory).

Diferenciálna diagnostika refluxu

Nie všetko pálenie záhy je GERD. Zvážiť treba:

• Funkčné pálenie záhy (normálna expozícia kyselinám, vysoká senzitivita).
• Neerozívne refluxné ochorenie vs. erozívna ezofagitída.
• Eozinofilná ezofagitída (dysfágia, potravinové impakcie, atopická naloženosť).
• Peptický vred, H. pylori, gastroparéza, kardiálne príčiny bolesti na hrudi (vždy vylúčiť alarmové príznaky – viď nižšie).

Diagnostika refluxu: od kliniky po zobrazovanie

• Empirická skúška liečby (PPI-test) pri typickom obraze a bez alarmových znakov.
• Ezofagogastroduodenoskopia (EGD) – hodnotenie ezofagitídy, hiátovej hernie, Barrettovho pažeráka; odber biopsií pri podozrení na eozinofilnú ezofagitídu či metapláziu.
• 24-hodinová pH-impedančná monitorácia – kvantifikácia kyslého aj nekyslého refluxu a korelácia so symptómami.
• Vysoko­rezolučná manometria – predoperačné zhodnotenie motility; vylúčenie achalázie a závažných porúch peristaltiky.

Manažment refluxu: režimové opatrenia a farmakoterapia

• Režim: redukcia hmotnosti pri nadváhe, nefajčiť, obmedziť alkohol; menšie porcie, nejesť 2–3 h pred spánkom; elevácia hlavového konca postele (~10–15 cm); identifikácia a obmedzenie osobných spúšťačov.
• Farmakoterapia:
  • Inhibítory protónovej pumpy (PPI) – hlavná voľba pri erozívnej ezofagitíde a ťažkých symptómoch; dávkovať pred jedlom; po stabilizácii zvážiť step-down na najnižšiu účinnú dávku.
  • H₂-blokátory – pri ľahších formách alebo ako doplnok (nočné symptómy).
  • Algináty/antacidá – symptomatická úľava, postprandiálne.
  • Prokinetiká – selektívne, pri gastroparéze či výraznej postprandiálnej regurgitácii.
• Intervencie: pri refraktérnom GERD a anatomických predispozíciách zvážiť chirurgickú alebo endoskopickú antirefluxnú liečbu (fundoplikácia, magnetická augmentácia LES) po objektivizácii refluxu pH-impedanciou a motilitou.

Komplikácie refluxu a dlhodobý dohľad

• Barrettov pažerák – intestinálna metaplázia s rizikom dysplázie; vyžaduje endoskopický dohľad a pri dysplázii eradikačné postupy.
• Striktúry – dilatácie a udržiavacia antisekrečná liečba.
• Respiračné komplikácie – mikroaspirácia, chronický kašeľ; multidisciplinárny prístup (ORL, pneumológ).

Potravinové intolerancie: koncept a odlíšenie od alergií

Intolerancia je neimunitná reakcia na potravinu (enzýmový deficit, transportná kapacita, farmakologické účinky biogénnych amínov). Naproti tomu potravinová alergia je imunitne mediovaná (často IgE) a môže viesť k systémovým reakciám (urtikária, anafylaxia). Základom manažmentu je presná identifikácia mechanizmu a dôkazu spúšťača, nie plošné vylučovanie.

Najčastejšie intolerancie a ich mechanizmy

• Laktózová intolerancia – deficit laktázy v kefkovom leme tenkého čreva → osmotická diarea, flatulencia, kŕče po mliečnych produktoch; primárna (genetická down-regulácia) alebo sekundárna (po enteritíde, celiakii).
• Fruktózová malabsorpcia – limitovaná transportná kapacita GLUT5; symptómy po fruktóze/sirupoch/niektorom ovocí; často súčasť FODMAP senzitivity.
• Sorbitol a polyoly – pomalý transport a osmotický efekt; problém najmä v bezcukrových žuvačkách, diétach s polyolmi.
• Histamínová intolerancia – hypoteticky znížená degradácia histamínu (diaminoxidáza – DAO) s nešpecifickými symptómami (flush, bolesti hlavy, GI ťažkosti) po zrejúcich/surových potravinách; diagnostika je neštandardizovaná a vyžaduje obozretnosť.
• Ne-celiakálna senzitivita na lepok (NCGS) – vylúčenie celiakie a alergie na pšenicu; časť pacientov reaguje na fruktány (FODMAP), nie na lepok per se.

Celiakia: nie intolerancia, ale autoimunitné ochorenie

Celiakia je autoimunitná enteropatia spustená glutenom u geneticky náchylných jedincov (HLA-DQ2/8). Patrí do odlišnej kategórie: vyžaduje striktnú celoživotnú bezlepkovú diétu po sérologickom a histologickom potvrdení. Nesprávne „samodiagnostikované“ intolerancie môžu maskovať celiakiu a oddialiť liečbu.

Diagnostika intolerancií: dôkazy a úskalia

• Anamnéza a denník – časová väzba potravina → symptóm; dávka–odpoveď.
• H₂-dychové testy – laktóza, fruktóza, sorbitol; merajú produkciu vodíka/metánu pri malabsorpcii.
• Eliminačno–provokačné protokoly – krátkodobé vylúčenie podozrivej zložky (2–6 týždňov) následované kontrolovaným znovuzaradením.
• Laboratórne testy – pri celiakii: sérológia (tTG-IgA + celkové IgA), prípadne duodenálna biopsia; pri „histamínovej intolerancii“ nie sú validované štandardné testy – diagnostika je klinická a diétnou odpoveďou.
• Rozlíšenie alergie – kožné prick testy, špecifické IgE, provokačné testy pri podozrení na IgE-mediovanú reakciu.

FODMAP koncept a viscerálna hypersenzitivita

Skupina FODMAP (fermentovateľné oligo-, di-, monosacharidy a polyoly) môže vyvolávať symptómy u jedincov so zvýšenou črevnou citlivosťou (napr. IBS). Diétna stratégia zahŕňa 3 fázy: krátkodobé obmedzenie, systematické testovanie tolerancie a personalizovanú dlhodobú udržiavaciu fázu. Cieľom nie je trvalá reštrikcia, ale nájdenie individuálneho prahu.

Manažment intolerancií: personalizovaná výživa a podporné prístupy

• Laktóza – redukcia celkovej dávky, preferencia fermentovaných mliečnych výrobkov, bezlaktózové alternatívy; enzým laktáza pred jedlom môže zmierniť symptómy.
• Fruktóza/polyoly – obmedziť vysokofruktózové sirupy, ovocie s vysokým pomerom fruktózy k glukóze, sladené nápoje; kombinácia s glukózou zlepšuje vstrebávanie fruktózy u niektorých osôb.
• Histamín – dočasná nízkohistamínová diéta s dôrazom na čerstvosť potravín; zmysluplnosť suplementácie DAO je individuálna a dôkazy sú obmedzené.
• NCGS – cielene obmedziť lepok a fruktány po vylúčení celiakie; vyhnúť sa zbytočnej širokej reštrikcii, ktorá znižuje pestrosť stravy a vlákninu.
• Vzdelávanie – práca s výživovým terapeutom minimalizuje nutričné deficity (vápnik, vitamín D, vláknina).

Črevná mikrobiota, SIBO a intolerancie

Nadmerný rast baktérií v tenkom čreve (SIBO) môže imitovať intolerancie (plynatosť, nadúvanie, hnačky) v dôsledku prečasnej fermentácie. Diagnostika zahŕňa dychové testy (glukóza/laktulóza) a manažment je individuálny (dietné zmeny, niekedy antibiotiká pod dohľadom). Stabilizácia rytmu jedál, spánku a stresu podporuje eubiózu a symptómovú kontrolu.

Prekryvy: reflux a intolerancie v praxi

U mnohých pacientov sa symptómy prekrývajú: reflux sa zhoršuje po veľkých porciách a tukoch, intolerancie zvyšujú distenziu a tlaky v žalúdku/čreve, čo môže facilitovať refluxné epizódy. Kombinácia režimových opatrení (porcie, načasovanie, zloženie jedla) s cielene overenými dietnými úpravami prináša synergický efekt.

Alarmové príznaky a kedy vyhľadať lekára

• Neúmyselný úbytok hmotnosti, anémia, krvácanie (hemateméza, meléna), pretrvávajúce vracanie.
• Progresívna dysfágia, bolesť pri prehĺtaní, nočné prebudenia bolesťou.
• Nové symptómy po 50. roku, rodinná anamnéza karcinómu GIT, dlhodobá refluxná anamnéza s častými recidívami.

Špeciálne situácie: gravidita, deti, seniori

• Gravidita – reflux častý v dôsledku hormonálnych a mechanických zmien; preferovať režim, antacidá/algináty; farmakoterapia podľa rizika/prínosu.
• Deti – fyziologický reflux u dojčiat vs. GERD (nedostatočný prírastok, respiračné prejavy); intolerancie vyžadujú pediatrické zhodnotenie, aby sa predišlo nutričným deficitom.
• Seniori – polyfarmácia (interakcie s PPI/H₂-blokátormi), vyššie riziko komplikácií a nutričných nedostatkov pri reštrikčných diétach – potrebná individualizácia.

Farmakologické úvahy a bezpečnosť

• PPI – účinné, no dlhodobé užívanie má mať indikáciu a pravidelný „revízny“ plán; zvážiť minimalizáciu dávky po stabilizácii.
• H₂-blokátory – tachyfylaxia môže znižovať účinnosť pri každodennom užívaní.
• Lieky zhoršujúce reflux – anticholinergiká, opiáty, nitrátové preparáty, niektoré benzodiazepíny; pri intoleranciách pozor na excipienty (polyoly) v liekoch/doplnkoch.

Interdisciplinárny prístup a edukácia pacienta

Optimálny manažment vyžaduje spoluprácu gastroenterológa, nutričného terapeuta, prípadne ORL a alergológa. Pacient by mal rozumieť rozdielu medzi alergiou a intoleranciou, poznať alarmové príznaky a mať realistický, postupný plán – od jednoduchých režimových zmien cez cielené testy až po personalizovanú dlhodobú stratégiu.

Personalizovaná cesta k úľave

Reflux a potravinové intolerancie majú odlišné mechanizmy, no v praxi sa často prelínajú. Kľúčom je presná diagnostika, postupná intervencia a individualizácia. Režimové opatrenia, racionálna farmakoterapia a dôkazmi podložené dietné prístupy vedú k trvalejšej kontrole symptómov, minimalizujú zbytočné reštrikcie a chránia dlhodobé zdravie tráviacej sústavy.