Poruchy funkcie pečene a obličiek: úvod, význam a prepojenie orgánových systémov
Pečeň a obličky patria medzi kľúčové orgány homeostázy. Pečeň zabezpečuje metabolizmus živín, detoxikáciu xenobiotík, syntézu proteínov a žlče; obličky riadia objem a zloženie telesných tekutín, vylučovanie metabolitov, acidobázickú rovnováhu a endokrinné funkcie (renín–angiotenzín–aldosterón, erytropoetín, aktivácia vitamínu D). Poruchy jednej z týchto jednotiek často sekundárne postihujú druhú (napr. hepatorenálny syndróm, reno-hepatický syndróm pri uremickej hepatopatii), čo vyžaduje integrovanú diagnostiku a liečbu.
Pečeň: základné patofyziologické okruhy
- Hepatocelulárne poškodenie: primárna lézia hepatocytov (vírusové, toxické, ischemické, autoimunitné) so zvýšením ALT/AST.
- Cholestáza: porucha tvorby alebo odtoku žlče (intrahepatálna, extrahepatálna) s dominanciou ALP a GGT a hyperbilirubinémiou.
- Portálna hypertenzia: zvýšenie tlaku v portálnom riečisku, najčastejšie na podklade cirhózy; komplikuje sa ascitom, varixmi a hypersplenizmom.
- Hepatálna insuficiencia: znížená syntéza (albumín, koagulačné faktory) a detoxikácia (amoniak) s klinikou encefalopatie, koagulopatie a žltačky.
Laboratórne vzorce pri ochoreniach pečene
| Vzorec | Parametre | Naznačuje |
|---|---|---|
| Hepatocelulárny | ALT/AST > 5× normy, ALP mierne | Vírusová hepatitída, ischemická, lieková toxicita |
| Cholestatický | ALP > 2×, GGT ↑, bilirubín ↑ | Obštrukcia žlčových ciest, PBC/PSC, lieková cholestáza |
| Syntetické zlyhanie | Albumín ↓, INR ↑ | Cirrhóza, akútne zlyhanie pečene |
R-pomer (ALT/ALP v násobkoch normy) pomáha rozlíšiť hepatocelulárny (>5), zmiešaný (2–5) a cholestatický (<2) typ liekového poškodenia.
Etiológia hepatopatií
- Metabolické a steatózne ochorenia: MAFLD (predtým NAFLD), alkoholová choroba pečene.
- Infekčné: vírusové hepatitídy (A–E), sekundárne infekcie (CMV, EBV).
- Autoimunitné: autoimunitná hepatitída (AIH), primárna biliárna cholangitída (PBC), primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC).
- Toxické a liekové: paracetamol, antituberkulotiká, antiepileptiká, byliny a doplnky; idiosynkratické DILI a predvídateľná toxicita.
- Cholestatické a obštrukčné: choledocholitiáza, striktúry, nádory (cholangiokarcinóm, hlava pankreasu).
- Vaskulárne a ischemické: Budd–Chiari, šoková pečeň, sinusoidálny obštrukčný syndróm.
- Genetické: hemochromatóza, Wilsonova choroba, deficit A1AT.
Klinické syndrómy a komplikácie cirhózy
- Ascites: SAAG (serum–ascites albumin gradient) ≥ 1,1 g/dl naznačuje portálnu hypertenziu; terapia: diuretiká (spironolaktón ± furosemid), restrikcia Na, paracentéza s albumínom.
- Hepatálna encefalopatia: kognitívne poruchy až kóma; liečba: laktulóza, rifaximín, korekcia precipitujúcich faktorov (infekcia, krvácanie, zápcha, renálne zlyhanie).
- Varixové krvácanie: prevencia neselektívnymi betablokátormi (propranolol, karvedilol), endoskopická ligácia; akútne: vazokonstriktor (terlipresín), antibiotiká, endoskopia.
- Spontánna bakteriálna peritonitída: diagnostická paracentéza (PMN ≥ 250/μl), cefalosporíny 3. generácie, albumín.
- Hepatorenálny syndróm (HRS): funkčné zlyhanie obličiek pri pokročilej cirhóze (HRS-AKI/HRS-CKD); terapia: albumín + vazokonstriktor (terlipresín alebo noradrenalín), TIPS, transplantácia pečene.
Skórovacie systémy pri ochoreniach pečene
| Skóre | Premenné | Účel |
|---|---|---|
| Child–Pugh | Albumín, bilirubín, INR, ascites, encefalopatia | Stupeň cirhózy (A–C), prognóza a dávkovanie niektorých liekov |
| MELD/MELD-Na | Creatinín, bilirubín, INR, Na | Prioritizácia na transplantáciu a mortalitné riziko |
| FIB-4/NAFLD Fibrosis score | Vek, AST, ALT, PLT (+ ďalšie) | Neinvazívny skríning fibrózy |
Diagnostický algoritmus pečeňovej dysfunkcie
- Laboratórium: ALT/AST, ALP, GGT, bilirubín, albumín, INR, amoniak pri encefalopatii; autoimunitné protilátky, železo, ceruloplazmín podľa kliniky.
- Zobrazovanie: USG (pečeň, žlčové cesty, portálny tok), elastografia (fibróza), MRCP pri cholestáze, CT pri nádore.
- Endoskopia: skríning varixov pri cirhóze.
- Biopsia: ak nejasná etiológia alebo diferenciácia zápalu a fibrózy ovplyvní liečbu.
Obličky: patofyziológia a kľúčové syndrómy
- Akútne poškodenie obličiek (AKI): náhly pokles GF (hodiny–dni) s retenciou dusíkatých látok a poruchou tekutinovej/elektrolytovej rovnováhy.
- Chronické ochorenie obličiek (CKD): trvalá abnormalita obličkovej funkcie alebo štruktúry ≥ 3 mesiace, klasifikovaná podľa eGFR (G1–G5) a albuminúrie (A1–A3).
- Nephrotický syndróm: proteinúria > 3,5 g/deň, hypoalbuminémia, edémy, hyperlipidémia.
- Nephritický syndróm: hematuria, cylindrúria, variabilná proteinúria, hypertenzia, pokles eGFR.
Etiológia AKI a diferenciálna diagnostika
| Kategória | Príčiny | Ukazovatele |
|---|---|---|
| Prerenálna | Hypovolémia, šok, cirhóza (HRS), srdcové zlyhanie | FENa < 1 %, FeUrea < 35 %, koncentrovaný moč |
| Intrarenálna | ATN (ischémia, toxíny), AIN (lieková), GN (imunitná), vaskulitídy | Sediment s granulárnymi valcami (ATN), eozinofília (AIN), dysmorfné erytrocyty (GN) |
| Postrenálna | Obštrukcia (prostata, kamene, nádory) | USG: dilatácia kalichopelvického systému; anamnéza LUTS |
Klasifikácia AKI a CKD
| AKI (KDIGO) | Kritériá |
|---|---|
| Stupeň 1 | S-kreatinín ↑ ≥ 0,3 mg/dl do 48 h alebo 1,5–1,9× východiskovej; diuréza < 0,5 ml/kg/h > 6 h |
| Stupeň 2 | S-kreatinín 2,0–2,9×; diuréza < 0,5 ml/kg/h > 12 h |
| Stupeň 3 | S-kreatinín 3× alebo ≥ 4,0 mg/dl, začiatok dialýzy; diuréza < 0,3 ml/kg/h > 24 h alebo anúria > 12 h |
| CKD (eGFR) | Rozsah (ml/min/1,73 m²) |
|---|---|
| G1 | ≥ 90 (s abnormálnym markerom) |
| G2 | 60–89 |
| G3a/G3b | 45–59 / 30–44 |
| G4 | 15–29 |
| G5 | < 15 (ESRD) |
Albuminúria: A1 (< 30 mg/g), A2 (30–300 mg/g), A3 (> 300 mg/g) podľa pomeru albumín/kreatinín v moči.
Diagnostický algoritmus renálnej dysfunkcie
- Laboratórium: kreatinín, eGFR (CKD-EPI), močovina, elektrolyty, ABR, močové vyšetrenie (prúžok, sediment), pomer ACR, kvantifikácia proteinúrie.
- Funkčné indexy: FENa, FeUrea v diferenciácii prerenálnej AKI vs. ATN pri diuretikách.
- Zobrazovanie: USG (veľkosť, echogenita, obštrukcia), doppler, CT/MR pri suspektnej vaskulárnej príčine.
- Biopsia obličky: pri nejasnej GN, rýchloprogresívnej proteinúrii/hematurii alebo atypickom priebehu.
Hepatorenálny syndróm: rozhranie pečene a obličiek
HRS je funkčná renálna insuficiencia pri pokročilej cirhóze a portálnej hypertenzii s extrarenálnou vazodilatáciou a renálnou vazokonstrikciou. Diagnóza vyžaduje prítomnosť cirhózy s ascitom, AKI podľa KDIGO, žiadnu odpoveď na albumín a diuretickú stop po 48 h a vylúčenie šoku, nefrotoxínov a parenchýmového ochorenia obličiek. Liečba: albumín + terlipresín/noradrenalín, kontrola precipitujúcich príčin (infekcia, krvácanie), zvažovať TIPS a transplantáciu pečene.
Poruchy elektrolytov a acidobázickej rovnováhy pri pečeňovej/renálnej dysfunkcii
- Hyponatriémia pri cirhóze: hypervolemická s nízkou efektívnou arteriálnou voľnou; terapia: restrikcia tekutín, v selektívnych prípadoch vaptány, prioritne však liečba základnej príčiny.
- Hyperkaliémia pri CKD/AKI: membránová stabilizácia (Ca-glukonát), posun K+ intracelulárne (inzulín+glukóza, beta-agonista), odstránenie (diuretiká, dialýza, živice).
- Metabolická acidóza: pri CKD bikarbonátová suplementácia; pri ťažkej acidóze v AKI zvažovať dialýzu.
Terapeutické princípy pri pečeňových poruchách
- Etiologická liečba: antivirotiká (HBV/HCV podľa schém), imunosupresia pri AIH (kortikosteroid ± azatioprín), abstinencia alkoholu a nutričná podpora pri alkoholovej chorobe pečene, liečba cholestázy (UDCA pri PBC).
- Podporná liečba: laktulóza/rifaximín pri encefalopatii, diuretiká a paracentéza s albumínom pri ascite, betablokátory/endoskopická ligácia varixov.
- Akútne zlyhanie pečene: urgentná identifikácia príčiny (paracetamol → N-acetylcysteín), manažment encefalopatie a koagulopatie, včasná indikácia k transplantácii (King’s College kritériá).
Terapeutické princípy pri renálnych poruchách
- Prerenálne AKI: hemodynamická resuscitácia, korekcia hypovolémie, vysadiť nefrotoxíny (NSAID, ACEi/ARB dočasne pri akútnej hypoperfúzii).
- ATN: podporná liečba, kontrola tekutín a elektrolytov, vyhnúť sa kontrastu/toxínom; dialýza pri indikáciách.
- AIN: vysadiť príčinný liek; zvážiť kortikosteroidy pri pretrvávajúcej dysfunkcii.
- Glomerulonefritídy: cielená imunoterapia (kortikoidy, cyklofosfamid, rituximab) podľa histológie a sérologie.
- CKD: kontola TK (RAAS blokáda pri proteinúrii), glykemická kontrola (SGLT2 inhibítory, GLP-1 RA), korekcia minerálovej a kostnej poruchy (vit. D, fosfátové väzby), EPO pri anémii, nefroprotektívna diéta (primeraný príjem bielkovín).
Renálna substitučná terapia (RST): indikácie a modality
- Indikácie (AEIOU): Acidóza refraktérna, Electrolytes (hyperkaliémia), Intoxikácie dialyzovateľnými látkami, Overload tekutín refraktérny, Uremické komplikácie (perikarditída, encefalopatia).
- Modalita: intermitentná hemodialýza, kontinuálne metódy (CVVH/CVVHD) pri hemodynamickej nestabilite, peritoneálna dialýza.
Transplantácia: pečeň a oblička
- Pečeň: indikácie – dekompenzovaná cirhóza s vysokým MELD, akútne zlyhanie pečene; kontraindikácie – nekontrolovaná sepsa, aktívna látková závislosť (relatívne).
- Oblička: ESRD s vhodným kandidátom; kombinovaná pečeň-oblička pri selektívnych stavoch (napr. simultánny HRS s ireverzibilitou, vybrané metabolické choroby).
Úprava dávkovania liekov pri pečeňovej a renálnej insuficiencii
- Renálna insuficiencia: dávkovanie podľa eGFR/CrCl (Cockcroft–Gault pre liekovú farmakokinetiku); zvážiť redukciu dávky alebo predĺženie dávkovacieho intervalu u renálne eliminovaných liekov (beta-laktámy, DOAC s renálnou exkréciou, digoxín).
- Pečeňová insuficiencia: pozor na vysoký first-pass metabolizmus (opioidy, benzodiazepíny), proteínovú väzbu (warfarín); odporúčania často viazané na Child–Pugh kategóriu.
- Kontrastné látky a nefrotoxicita: minimalizovať dávku, hydratácia, alternatívna modalita zobrazovania pri CKD; vyhnúť sa gadolíniu pri GFR < 30 (riziko NSF) – preferovať makrocyklické cheláty a individuálne zhodnotiť riziko/prínos.
Výživa a metabolická starostlivosť
- Cirhóza: časté malé porcie, nočný snack s komplexnými sacharidmi; adekvátny proteín (≈ 1,2–1,5 g/kg/d) – neobmedzovať proteín rutinne ani pri encefalopatii; obmedziť Na pri ascite.
- CKD: individualizovaný príjem proteínu (≈ 0,6–0,8 g/kg/d pri pokročilom CKD bez dialýzy; 1,0–1,2 g/kg/d pri dialýze), kontrola fosforu, draslíka a sodíka; sledovať riziko malnutrície.
Špeciálne situácie
- Gravidita: intrahepatálna cholestáza, preeklampsia/HELLP; renálne – preeklampsia s proteinúriou a AKI. Multiodborová starostlivosť, bezpečné lieky (obmedziť ACEi/ARB, statíny, niektoré diuretiká).
- Pediatria: vrodené cholestázy, metabolické hepatopatie; renálne – vrodené nefropatie, genetické syndrómy, jemné dávkovanie liekov podľa hmotnosti a zrelosti.
- Starší pacient: sarkopénia skresľuje kreatinín (eGFR nadhodnotený); vyššie riziko liekových interakcií a ortostatických komplikácií hydratácie.
Prevencia a skríning
- Pečeň: očkovanie proti HAV/HBV, depistáž rizikových (alkohol, metabolický syndróm), skríning HCC u cirhotikov (USG ± AFP každých 6 mesiacov).
- Obličky: kontrola TK a glykémie, ročný ACR u diabetikov a hypertonikov, nefroprotektívna farmakoterapia (RAAS blokáda, SGLT2i), vyhýbanie sa NSAID a nefrotoxínom.
- Kontrastná nefropatia: identifikácia rizikových (CKD, diabetes, dehydratácia), profylaktická hydratácia, minimalizácia dávky kontrastu.
Interdisciplinárna koordinácia starostlivosti
Komplexná starostlivosť vyžaduje spoluprácu hepatológa, nefrológa, intenzivistu, nutričného špecialistu a klinického farmaceuta. Zásadné sú štandardizované protokoly (paracentéza s albumínom, HRS bundle, AKI care bundle), pravidelné revízie liekovej schémy a edukácia pacienta o tekutinovej, diétnych a farmakologických odporúčaniach.
Poruchy funkcie pečene a obličiek majú spoločný menovateľ v narušení homeostázy, ktoré sa klinicky manifestuje v spektrách – od asymptomatických laboratórnych odchýlok po život ohrozujúce komplikácie. Včasné rozpoznanie vzorcov poškodenia, dôsledná diferenciálna diagnostika a cielená etiologická liečba, doplnená o štandardizovanú podporu a prevenciu, zlepšujú prognózu a redukujú potrebu organových náhrad. Integrovaný prístup je kľúčom k úspechu v starostlivosti o pacientov na rozhraní hepatológie a nefrológie.
