Liečba a rehabilitácia po infarkte

Ciele liečby a princípy rehabilitácie po infarkte myokardu

Liečba a rehabilitácia po akútnom infarkte myokardu (IM) sleduje tri hlavné ciele: (1) stabilizáciu pacienta a prevenciu časných komplikácií, (2) ovplyvnenie remodelácie myokardu a zníženie rizika recidívy ischemických príhod, (3) obnovu funkčnej kapacity, kvality života a sociálnej participácie. Úspech vyžaduje multidisciplinárny prístup kardiológa, internistu, fyzioterapeuta, nutričného špecialistu, psychológa a edukátora, pričom kľúčová je dlhodobá adherencia k farmakoterapii a režimovým opatreniam.

Akútne a skoré postakútne obdobie: čo určuje ďalší postup

Po reperfúzii (perkutánna koronárna intervencia – PCI alebo trombolýza; výnimočne urgentný aortokoronárny bypass – CABG) nasleduje riziková stratifikácia. Zohľadňuje sa rozsah myokardiálneho poškodenia (troponín, echokardiografia – ejekčná frakcia ľavej komory), prítomnosť zvyškových stenóz, arytmií, srdcového zlyhávania, renálnej dysfunkcie a komorbidít (diabetes, hypertenzia, dyslipidémia, CHOCHP, CKD). Skorá mobilizácia začína obyčajne do 24–48 hodín pri nekomplikovanom priebehu.

Štandardná dlhodobá farmakoterapia po infarkte

• Antiagregačná liečba: Dual antiplatelet therapy (DAPT) – aspirín + P2Y₁₂ inhibítor (napr. ticagrelor, prasugrel alebo klopidogrel) spravidla 6–12 mesiacov po PCI podľa krvácavého a ischemického rizika; následne dlhodobo nízka dávka aspirínu.
• Statíny (vysokointenzívne): Cieľom je LDL-C < 1,4 mmol/l (alebo zníženie o ≥50 %). Pri nedosiahnutí cieľa sa pridáva ezetimib a/alebo inhibítor PCSK9.
• Beta-blokátory: Redukujú riziko arytmií a remodelácie; preferované pri zníženej EF, pretrvávajúcej ischémii či tachykardii.
• ACE inhibítor/ARB: Indikované najmä pri zníženej EF, diabetu, hypertenzii alebo rozsiahlejšom IM. Zvažuje sa aj ARNI (sacubitril/valsartan) pri symptomatickom srdcovom zlyhávaní.
• Antialdosterónové antagonisty (MRA): Eplerenón/spironolaktón pri EF ≤ 40 % a symptómoch srdcového zlyhávania alebo diabete po IM.
• SGLT2 inhibítory: Dapagliflozín/empagliflozín pri srdcovom zlyhávaní nezávisle od diabetu; prínos v redukcii hospitalizácií a KV mortality.
• Ďalšie: nitrátové preparáty na symptomatickú úľavu angíny, inhibítory protónovej pumpy pri DAPT a GI riziku, optimalizácia antihypertenzív a antidiabetík.

Individuálne sa posudzuje interakčný profil, renálne funkcie, hepatálne parametre a krvácavé riziko. Edukácia o správnom užívaní a medication reconciliation pred prepustením domov je zásadná.

Reperfúzna a revaskularizačná stratégia v dlhodobom horizonte

Počas hospitalizácie alebo včas po nej sa riešia zvyškové významné stenózy (staged PCI). CABG je preferovaný pri komplexnom postihnutí kmeňa ĽK alebo trojcievnom ochorení najmä u diabetikov. Po 40–90 dňoch sa pri EF ≤ 35 % a optimálnej liečbe zvažuje implantovateľný kardioverter-defibrilátor (ICD) na primárnu prevenciu náhlej smrti; pri blokáde ľavého Tawarovho ramienka a dyssynchrónnej kontrakcii sa indikuje resynchronizačná terapia (CRT-D/P).

Fázy kardiologickej rehabilitácie (KR)

1. Fáza I (hospitalizačná): Včasná mobilizácia, dychová gymnastika, edukácia o rizikových faktoroch, psychologická podpora, plán sekundárnej prevencie. Trvanie zvyčajne niekoľko dní.
2. Fáza II (skorá ambulantná/stacionárna, 3–12 týždňov): Supervidovaný tréning 2–5× týždenne, titrácia farmakoterapie, nutričné a behaviorálne intervencie, kontrola rizikových faktorov, zvládanie stresu.
3. Fáza III (udržiavacia, celoživotná): Dlhodobý samostatný pohybový program, pravidelné kontroly, telemonitoring parametrov a adherence.

Riziková stratifikácia pred záťažou

Pred začiatkom fázy II sa odporúča vyšetrenie záťaže (spiroergometria – CPET alebo symptom-limitovaná bicyklová/beh pásová ergometria), prípadne 6-minútový test chôdze (6MWT). Hodnotí sa maximálny kyslíkový príjem (VO₂peak), ischémia, arytmie, krvný tlak a vnímaná námaha (Borgova škála). Pacienti sa triedia na nízke, stredné a vysoké riziko nežiaducich udalostí počas tréningu; podľa toho sa volí intenzita a miera supervízie.

Predpis pohybovej aktivity: princíp FITT

• Frekvencia (F): 3–5 dní/týždeň aeróbnej aktivity; 2–3 dni/týždeň silový tréning (nekonsekutívne).
• Intenzita (I): 40–80 % rezervy srdcovej frekvencie (HRR) alebo 50–80 % VO₂peak; alternatívne zóna vnímania námahy Borg 11–14 (mierna až stredná). Pri beta-blokátoroch sa preferuje Borg/VO₂/METs pred cieľovými HR.
• Typ (T): Aeróbne vytrvalostné aktivity (chôdza, bicykel, plávanie), intervalový tréning u vybraných pacientov; odporový tréning veľkých svalových skupín (1–3 série, 10–15 opakovaní, 30–60 % 1RM) po 2–4 týždňoch nekomplikovaného priebehu.
• Trvanie (T): 20–60 min aeróbneho tréningu; s postupnou progresiou podľa tolerancie. Vždy zahrnúť rozcvičenie (5–10 min) a ukľudnenie (5–10 min) s dychovou úľavou a strečingom.

Kontraindikáciami sú nestabilná angína, nekontrolovaná arytmia, symptomatická hypotenzia, dekompenzované srdcové zlyhávanie, febrilné stavy a pokročilé anémie. Pri výskyte bolestí na hrudníku, dyspnoe ťažšie ako zvyčajne, závratoch alebo palpitáciách sa tréning prerušuje a stav prehodnotí.

Telemetria, bezpečnosť a domáce monitorovanie

V úvode fázy II je vhodné monitorovať EKG u pacientov so stredným až vysokým rizikom. Doma sa odporúča meranie krvného tlaku, pulzu, telesnej hmotnosti (sledovanie retencie tekutín), glykemickej sebakontroly u diabetikov a evidencia príznakov. Edukácia o varovných signáloch (nová kľudová bolesť na hrudníku, synkopa, náhle zhoršenie dyspnoe) znižuje oneskorenie pri hľadaní pomoci.

Nutričná intervencia a kontrola rizikových faktorov

• Strava: Mediteránsky vzor, vysoký podiel zeleniny, ovocia, strukovín, celozrnných produktov, orechov; olivový olej ako hlavný tuk; ryby 1–2× týždenne; obmedzenie nasýtených a trans-tukov, spracovaného červeného mäsa a cukrov.
• Dyslipidémia: Dôsledná titrácia hypolipidemík k cieľovým hodnotám; pravidelné lipidové profily.
• Krvný tlak: Cieľ spravidla < 130/80 mmHg pri dobrej tolerancii; domáce merania, redukcia soli (≤5 g/deň), kontrola hmotnosti a alkoholu.
• Glykemická kontrola: Individualizované ciele HbA1c (obvykle < 7 %); preferencia kardioprotektívnych antidiabetík (SGLT2i, GLP-1 RA) u vhodných pacientov.
• Fajčenie: Absolútna abstinencia; kombinácia behaviorálnej podpory a farmakoterapie (nikotínová substitúcia, vareniklín, bupropión) zvyšuje úspešnosť.
• Hmotnosť: Cieľ BMI 20–25 kg/m²; pri obvode pása nad normou preferovať redukciu 5–10 % hmotnosti v horizonte 6–12 mesiacov.

Psychologická a sociálna podpora

Depresia a úzkosť po IM sú časté a predikujú horšie výsledky. Systematický skríning (napr. PHQ-9) a dostupnosť psychoterapie (KBT, motivačné rozhovory), tréning zvládania stresu a podpora spánkovej hygieny sú súčasťou komplexnej starostlivosti. Rodinná edukácia zlepšuje adherenciu a bezpečnosť v domácom prostredí.

Edukácia a sekundárna prevencia: čo má pacient vedieť

• Význam pravidelného užívania liekov, harmonogram, čo robiť pri vynechaní dávky.
• Rozpoznanie anginóznych ťažkostí a postup (odpočinok, sublinguálny nitrát, ak pretrváva > 5 min – volanie tiesňovej linky).
• Bezpečné rozširovanie fyzickej aktivity a sebahodnotenie námahy.
• Výživa, fajčenie, alkohol, spánková hygiena, očkovanie (chrípka, pneumokok).
• Plán kontrol, laboratórnych testov a cieľové hodnoty (LDL, TK, HbA1c, EF).

Návrat do práce, šoférovanie a sexuálna aktivita

Návrat do práce je individuálny podľa rizikovej stratifikácie a typu práce. Kognitívne a fyzicky nenáročné profesie často do 2–4 týždňov po nekomplikovanom IM; ťažká manuálna práca vyžaduje dlhšiu rekonvalescenciu a záťažové overenie. Šoférovanie osobného vozidla sa zvyčajne obnovuje po 1–2 týždňoch bez symptómov (komerční vodiči potrebujú prísnejšie posúdenie). Sexuálna aktivita je porovnateľná so strednou námahou; u väčšiny pacientov je bezpečná po schopnosti vyjsť dve poschodia bez ťažkostí. Inhibítory PDE-5 sú možné, ale nikdy nie súčasne s nitrátmi.

Kontrolné vyšetrenia a dlhodobé sledovanie

Prvá kontrola do 1–2 týždňov, následne v 6–12 týždňoch s vyhodnotením symptómov, TK, FC, EKG, laboratórií (lipidy, kreatinín, draslík, glukóza/HbA1c). Echokardiografia na prehodnotenie EF a remodelácie (zvyčajne po 6–12 týždňoch). Dlhodobo kontroly každých 3–12 mesiacov podľa rizika. Zvýšenie symptómov, angína alebo zhoršenie funkčnej kapacity sú indikáciou na skoršie vyšetrenie a prípadné ischemické testy alebo koronarografiu.

Špeciálne populácie

• Starší pacienti (≥75 rokov): Vyššie riziko krehkosti a polypragmázie; dôraz na postupné zvyšovanie aktivity, prevenciu pádov a nutričnú podporu s dostatkom bielkovín.
• Ženy: Častejšie nediagnostikovaná depresia, IM s neobštrukčným postihnutím (MINOCA), spazmus/mikrovaskulárna angína; rehabilitačné ciele rovnaké, programy však treba citlivo prispôsobiť symptómom.
• Diabetici: Tighter rizikový manažment, preferencia SGLT2i/GLP-1 RA; edukácia o hypoglykémii v kontexte cvičenia.
• Chronická choroba obličiek: Úprava dávok, šetrenie nefrotoxínov, pozorné sledovanie draslíka pri ACEi/MRA.

Komplikácie po IM a ich manažment v rehabilitácii

• Srdcové zlyhávanie a remodelácia: Titrácia liečby podľa usmernení (ARNI, beta-blokátor, MRA, SGLT2i), s dôrazom na objemový manažment a edukáciu o príznakoch retencie.
• Komorové arytmie: Optimalizácia elektrolytov, beta-blokátor, indikácia ICD podľa EF a arytmického rizika.
• Perikarditída po IM (Dressler): NSAID/kolchicín, šetrenie záťaže do remisie.
• Tromby v ľavej komore: Antikoagulačná liečba s echokardiografickým follow-upom; opatrnosť pri kombinácii s DAPT (krátke trojkombinácie, preferencia DOAC podľa profilu).

Adherencia, digitálne nástroje a kvalita života

Pripomienkovače liekov, pacientské aplikácie, telemonitoring (TK, hmotnosť, symptómy) a vzdialené konzultácie zlepšujú adherenciu a včasnú intervenciu. Hodnotenie kvality života (napr. dotazníky Seattle Angina Questionnaire, EQ-5D) umožňuje personalizovať ciele rehabilitácie a monitorovať pokrok nad rámec „tvrdých“ klinických ukazovateľov.

Modelový plán na prvých 12 týždňov

1. Týždeň 1–2: Denné prechádzky 10–20 min, Borg 9–11; edukácia o liekoch a varovných príznakoch; kontrola v ambulancii; začiatok úpravy stravy; odvykanie od fajčenia.
2. Týždeň 3–6: Supervidované tréningy 3–4× týždeň 30–40 min (50–70 % HRR); ľahký silový tréning (30–40 % 1RM); nastavenie lipidovej liečby k cieľom.
3. Týždeň 7–12: Progresia aeróbnej záťaže na 45–60 min (60–80 % HRR), silový tréning 2–3× týždeň (40–60 % 1RM); reevaluácia (lipidy, TK, EF); plán dlhodobej aktivity a práce.

Najčastejšie chyby a ako sa im vyhnúť

• Predčasné ukončenie DAPT alebo statínu bez konzultácie.
• Nedostatočná kontrola krvného tlaku a LDL-C voči cieľom.
• Pretrénovanie bez postupnosti a bez rešpektovania signálov tela.
• Ignorovanie psychických ťažkostí a porúch spánku.
• Nedostatočná hydratácia a nepravidelný príjem liekov pri horúčavách/chorobe.

Praktická „domáca“ kontrolná listina pre pacienta

• Užívam všetky predpísané lieky podľa plánu a mám ich dostatok na 1 mesiac.
• Meriam si TK a pulz aspoň 3× týždenne a zapisujem hodnoty.
• Hýbem sa ≥150 min/týždeň v strednej intenzite + 2× silový tréning.
• Môj LDL-C je v cieli alebo mám naplánovanú kontrolu titrácie.
• Nefajčím a mám podporu pri abstinencii.
• Mám plán, čo robiť pri bolesti na hrudníku, a viem, kedy volať pomoc.

Rehabilitácia po infarkte je kontinuálny proces, ktorý výrazne znižuje riziko recidívy a zlepšuje dĺžku aj kvalitu života. Kombinácia dôslednej farmakoterapie, cielenej fyzickej aktivity, úpravy životného štýlu a psychosociálnej podpory predstavuje najefektívnejší prístup. Individualizácia podľa rizika, komorbidít a preferencií pacienta je nevyhnutná, rovnako ako úzka spolupráca v multidisciplinárnom tíme a dlhodobé sledovanie.