Krvné skupiny a transfúzia

Význam krvných skupín a bezpečnosti transfúzie

Transfúzia krvi a krvných zložiek patrí k základným život zachraňujúcim postupom v akútnej medicíne aj pri chronických stavoch. Bezpečnosť transfúzie závisí od presnej znalosti krvných skupín, ich genetického a biochemického základu, od správneho pretransfúzneho testovania a od racionálnej indikácie jednotlivých krvných komponentov. Nesprávna kompatibilita môže vyvolať závažné hemolytické reakcie, tromboembolické komplikácie alebo imunomodulačné účinky. Tento článok systematicky prepája imunogenézu krvných skupín, laboratórne metódy a klinické protokoly.

ABO systém: základná os kompatibility erytrocytov

ABO je najdôležitejší krvnoskupinový systém z hľadiska akútnej hemolýzy. Antigény A a B sú oligosacharidové epitopy naviazané na H-prekurzor na povrchu erytrocytov (a aj iných tkanív). Enzymatické glykozyltransferázy kódované génmi ABO určujú, či sa na H-reťazec pridá N-acetylgalaktózamín (A), galaktóza (B), alebo nič (O; nefunkčná transferáza). Subtypy A₁/A₂ sa líšia hustotou antigénu, čo môže byť relevantné pri protilátkach anti-A₁.

Protilátky anti-A a anti-B vznikajú prirodzene v ranom detstve na stimuláciu črevným mikrobiomom. Sú prevažne izotypu IgM, pri skupine O často aj IgG; viažu komplement a pri inkompatibilite spôsobujú rýchlu intravaskulárnu hemolýzu.

RhD systém: imunogenicita a klinická závažnosť

Rh komplex zahŕňa viacero antigénov (D, C/c, E/e), pričom RhD je najimunogénnejší po ABO. Antigén D je transmembránový proteín; jeho prítomnosť určuje pozitivity RhD (Rh+). Protilátky anti-D sú typicky IgG, prechádzajú placentou a môžu spôsobiť hemolytické ochorenie plodu a novorodenca. Varianty weak D a partial D vyžadujú špecifickú interpretáciu pri darcoch vs. príjemcoch.

Ďalšie krvnoskupinové systémy s klinickým dopadom

• Kell (K/k): vysoko imunogénny; anti-K môže spôsobiť závažnú hemolýzu a fetálnu anémiu.
• Duffy (Fy^a/Fy^b): dôležitý pri oneskorených hemolytických transfúznych reakciách; Fy^a negatívny fenotyp chráni pred Plasmodium vivax.
• Kidd (Jk^a/Jk^b): notoricky „zákerne“ miznúce protilátky; vysoké riziko oneskorenej hemolýzy.
• MNS, Lutheran, P: významné pri opakovaných transfúziách, počas tehotenstva a pri vybranej populácii pacientov.

Výnimky a raritné fenotypy: Bombay (Oh) a iné

Fenotyp Bombay (Oh) postráda H-antigén; jedinec sérologicky vyzerá ako O, ale má anti-H a môže prijať iba krv od darcu s fenotypom Oh. Ďalšie raritné fenotypy (napr. Rh-null) vyžadujú medzinárodnú spoluprácu referenčných centier.

Plazmová kompatibilita: „opačná logika“

Pri transfúzii plazmy a kryoprecipitátu rozhodujú protilátky v darcovskej plazme. AB plazma je univerzálny darca (neobsahuje anti-A/anti-B), kým O plazma obsahuje anti-A a anti-B a je univerzálnym príjemcom plazmy, nie darcom.

Pretransfúzne testovanie: kroky k bezpečnosti

1. Identifikácia pacienta: nezameniteľná identita pri odbere vzorky je kľúčovým „antireakčným“ krokom.
2. Skupina a RhD: stanovenie ABO/RhD, pri nejasnostiach opakovať a riešiť discrepancie (forward vs. reverse typing).
3. Screening nepriamych protilátok (antibody screen): detekcia aloprotilátok proti non-ABO antigénom (indirektný Coombs).
4. Výber jednotky a krížová skúška (crossmatch): okamžitý spin pre ABO; antiglobulínová (IAT) alebo elektronická krížová skúška podľa rizika a lokálnych protokolov.

Coombsov test: priamy a nepriamy

Priamy antiglobulínový test (DAT) preukazuje imunoglobulíny/komplement na erytrocytoch in vivo (hemolytické reakcie, autoimunitná hemolýza). Nepriamy test (IAT) deteguje sérové protilátky proti antigénom na testovacích erytrocytoch (screening, krížová skúška).

Výber správneho krvného komponentu

• Erytrocytový koncentrát (EK): anémia s hemodynamickým dopadom, akútna strata krvi. Štandard je leukoredukcia; špeciálne úpravy: ožarovanie (prevencia TA-GVHD), premytie (IgA deficit), CMV-negatívne.
• Trombocytový koncentrát (TK): profylaxia <10×10⁹/l, pred invazívnym výkonom obvykle >50×10⁹/l; pri CNS >100×10⁹/l. Pozor na refrakteritu (HLA/HPA aloprotilátky).
• Čerstvo zmrazená plazma (FFP): koagulopatie s krvácaním alebo pred výkonom, DIC; nie je vhodná na objemovú resuscitáciu bez koagulopatie.
• Kryoprecipitát: hypofibrinogenémia (cieľ >1.5–2.0 g/l), vrodené deficity fibrinogénu alebo alternatíva tam, kde nie je koncentrát fibrinogénu.

Indikácie a prahy transfúzie: zásady „restriktívneho“ prístupu

Pri stabilných dospelých sa často uplatňuje restriktívny prah transfúzie EK (Hb ~7–8 g/dl), s individualizáciou pri akútnej koronárnej ischémii, symptomatickej anémii, starobe alebo multimorbidite. Pri trombocytoch a plazme rozhoduje klinický kontext a laboratórne ukazovatele (fibrinogén, PT/INR, aPTT).

Massive transfusion protocol (MTP) a hemoragický šok

Pri masívnom krvácaní sa aktivuje MTP s pomerovým podávaním EK:FFP:TK približne 1:1:1, doplneným fibrinogénom/kryom podľa ROTEM/TEG, kalciom (prevencia citrátovej toxicity) a kontrolou hypotermie a acidózy. V časnej fáze sa používa O RhD negatívny EK (preferenčne u žien vo fertilnom veku), u vybraných populácií aj O RhD pozitívny (napr. dospelí muži pri nedostatku).

Transfúzne reakcie: spektrum, diagnostika a manažment

• Akútna hemolytická reakcia (AHR): najčastejšie z ABO-inkompatibility; horúčka, zimnica, bolesť v hrudníku/chrbte, hypotenzia, hemoglobinúria, DIC. Okamžite zastaviť transfúziu, verifikovať identitu, odobrať DAT, hemolýzu, koaguláciu, podporne tekutiny a urolýzu.
• Oneskorená hemolytická reakcia: 3–14 dní po transfúzii, mierne žltačka, anémia; typicky Kidd/Duffy/Kell. Potvrdiť IAT/DAT, identifikovať protilátku, notifikovať transfúznu službu.
• Febrilná nehemolytická reakcia (FNHTR): cytokinové uvoľnenie/anti-HLA; manažment: prerušiť, vylúčiť hemolýzu/bakterémiu, antipyretiká.
• Alergická až anafylaktická reakcia: od urtikárie po hypotenznú anafylaxiu (najmä u IgA deficitu). Liečba: antihistaminiká, kortikoid, adrenalín; pri IgA deficite preferovať premyté EK/plazmu bez IgA.
• TRALI (akútne poškodenie pľúc spojené s transfúziou): do 6 hodín; hypoxémia, bilaterálne infiltráty bez preťaženia. Podporná ventilácia, notifikácia (protilátky anti-HLA/HNA v plazme darcu).
• TACO (obehové preťaženie): dyspnoe, hypertenzia, pľúcny edém; spomaliť transfúziu, diuretiká, monitor hemodynamiky.
• Bakteriálna kontaminácia: najmä trombocyty (uchovávanie pri 20–24 °C). Prejavy sepsy; okamžitá liečba antibiotikami, kultivácie.
• TA-GVHD (transfúziou asociovaná GvHD): prevencia ožiarením zložiek u rizikových (imunokompromitovaní, príbuzenské darcovstvo, intrauterinná transfúzia).

Špeciálne požiadavky na krvné zložky

• Leukoredukcia: štandard v mnohých krajinách; znižuje FNHTR, CMV prenos, HLA imunizáciu.
• Ožarovanie: pri riziku TA-GVHD (onkohematológia, intrauterinné TX, novorodenci, príbuzní darcovia).
• CMV-negatívne: pre CMV-naivných tehotné, intrauterinné TX, predčasniatka; alternatívne „CMV-safe” pri univerzálnej leukoredukcii.
• Premyté erytrocyty/trombocyty: pri ťažkých alergiách, IgA deficite, novorodencoch.
• Pathogen-reduced plazma/trombocyty: znižujú infekčné riziko (napr. metódy s psoralénmi).

Logistika a skladovanie krvných komponentov

• EK: 1–6 °C; trvanlivosť 35–42 dní podľa roztoku (CPDA-1, SAGM). „Storage lesion” zahŕňa pokles 2,3-DPG, kalium v supernatante, mikročastice.
• Trombocyty: 20–24 °C s agitáciou; trvanlivosť 5–7 dní; vysoké riziko bakteriálnej kontaminácie.
• FFP/kryo: zmrazené ≤ −25 °C (alebo nižšie) týždne až mesiace; po rozmrazení obmedzená doba použitia.

Transfúzia v tehotenstve a u novorodencov

Pri RhD negatívnych tehotných sa používa anti-D profylaxia (RhIg) po potenciálne senzibilizujúcich udalostiach a rutinne v 28. týždni a po pôrode RhD pozitívneho novorodenca. Hemolytické ochorenie plodu a novorodenca (HDFN) vzniká najmä cez anti-D, ale aj cez anti-Kell a anti-c; monitorovanie titrov a dopplerovská MCA velocimetria vedú terapiu (IUT – intrauterinné transfúzie antigén-negatívnych EK). U novorodencov sa preferujú CMV-negatívne, ožiarené, čerstvé a často premyté komponenty.

Pacienti s chronickou transfúznou záťažou

U hemoglobinopatií (talasémie, srpkovitá anémia) a MDS sa odporúča rozšírený fenotyp (Rh C/c, E/e, Kell) a alebo genotypizácia pred prvými transfúziami, aby sa minimalizovala aloinmunizácia. Dlhodobé transfúzie vedú k železnému preťaženiu – chelácia (deferasirox, deferoxamín) podľa feritínu a MRI T2* pečene/srdca.

Alternatívy transfúzie a krv šetriace stratégie

• Optimalizácia erytropoézy: i.v. železo, vitamín B₁₂, folát, erytropoetín pri CKD/chemoterapii.
• Perioperačný manažment: tranexámová kyselina, point-of-care koagulácia (ROTEM/TEG), cell-saver (autotransfúzia).
• Racionálne prahy: individualizované rozhodovanie namiesto rutinného „dvojvrecového” prístupu.

Praktické zásady pri lôžku pacienta

1. Overiť identitu pacienta a súlad s krvným vreckom (meno, dátum narodenia, čiarový kód).
2. Skontrolovať vizuálne integritu vaku, expiráciu, farbu a koalescenciu.
3. Monitorovať vitálne funkcie pred, počas a po transfúzii (najmä prvých 15 min).
4. V prípade reakcie okamžite prerušiť transfúziu, zachovať žilový prístup, odobrať vzorky a informovať transfúznu službu.

Príklady kompatibility (erytrocyty)

• O−: univerzálny darca EK; môže prijať iba O−.
• O+: daruje Rh+ príjemcom; prijíma O− alebo O+.
• A−: prijíma A− a O−; daruje A−/A+ a AB−/AB+ (dľa ABO).
• AB+: univerzálny príjemca EK; daruje len AB+.

Pri plazme je logika opačná: AB je univerzálny darca plazmy; O univerzálny príjemca plazmy.

Etické a regulačné aspekty

Transfúzia vyžaduje informovaný súhlas, trasovateľnosť od darcu k príjemcovi, hemovigilanciu a povinné hlásenie nežiaducich udalostí. Oddelenia by mali mať audity, tréning identifikácie pacienta a protokoly pre MTP.

Integrácia imunológie, laboratória a kliniky

Bezpečná transfúzna medicína stojí na troch pilieroch: (1) precízna znalosť krvnoskupinovej biológie, (2) robustné pretransfúzne testovanie a logistika krvnej banky, (3) klinicky uvážená indikácia a monitorovanie pacienta. Dôsledné uplatňovanie týchto zásad minimalizuje riziká a maximalizuje terapeutický prínos každého podaného mililitra krvi.