Hyperpigmentácie a melazma

Prehľad: čo sú hyperpigmentácie a melazma

Hyperpigmentácie predstavujú zvýšené ukladanie melanínu v epidermis a/alebo v derme, čo vedie k nepravidelnej farbe kože. Melazma je špecifická forma získanej hypermelanózy s charakteristickým symetrickým výskytom na tvári (centrofacial, malárny, mandibulárny vzor), výraznou fotosenzitivitou a sklonom k recidívam. Vznik je multifaktoriálny – UV/viditeľné svetlo, hormóny, genetika, zápal a porušenie kožnej bariéry.

Etiopatogenéza a rizikové faktory

• UV a viditeľné (HEVIS) svetlo: spúšťa melanogenézu (tyrozináza), indukuje zápalové mediátory a angiogenézu (VEGF), aktivuje mastocyty.
• Hormonálne vplyvy: estrogén/progesterón (tehotenstvo, antikoncepcia, HRT), štítna žľaza.
• Genetická predispozícia: vyššie riziko u fototypov III–VI.
• Zápal a poškodenie bariéry: po akné, ekzémoch, dermatitíde, procedúrach (PIH – postinflamačná hyperpigmentácia).
• Lieky a kozmetika: fotosenzibilizátory, parfumy, dráždivé peelingy bez adekvátnej fotoprotekcie.

Klasifikácia: typy hyperpigmentácií

• Melazma: epidermálna, dermálna alebo zmiešaná; chronická, recidivujúca.
• PIH (postinflamačná hyperpigmentácia): po zápale/traume (akné, peelingy, laser, ekzém).
• Lentigines a solárna melanóza: kumulatívne UV poškodenie.
• Periorbitálne a periorálne dyschromie: multifaktoriálne (tieňovanie, vaskulárna zložka, iritácia).

Diagnostika a hodnotenie závažnosti

• Anamnéza: expozícia slnku, tehotenstvo, HAK, kozmetika, procedúry, fototyp, relapsy.
• Klinika a dermatoskopia: ohraničenie, farba (hnedá vs. šedomodrá), retikulárny vzor, prítomnosť erytému/teleangiektázií.
• Woodova lampa: zvýrazní epidermálny podiel; dermálna zložka býva menej akcentovaná.
• Škály a nástroje: MASI (Melasma Area and Severity Index), mMASI; kvalita života (MELASQOL) – sledovanie efektu liečby.

Zásady liečby: všeobecný rámec

1. Trvalá fotoprotekcia: širokospektrálne SPF 50+, reaplikácia, fyzikálne bariéry; ideálne filtre s ochranou pred HEVIS (pigmentované SPF).
2. Upokojenie zápalu a obnova bariéry: hydratačné a bariérové krémy (ceramidy, cholesterol, mastné kyseliny), niacínamid.
3. Cielená depigmentácia: topické inhibítory melanogenézy/tyrozinázy, regulácia prenosu melanozómov, kontrolované exfoliačné stratégie.
4. Procedurálne intervencie: indikované selektívne, s konzervatívnymi parametrami, najmä pri zmiešaných a dermálnych formách.
5. Udržiavanie a prevencia relapsu: dlhodobé režimy s nižšou intenzitou, sezónne úpravy.

Topická terapia: kľúčové účinné látky

• Hydrochinón (HQ) 2–4 %: „zlatý štandard“ na limitované obdobie (zvyčajne 8–12 týždňov); riziko iritácie, ochronózy pri dlhodobom a nesprávnom použití; striktný dohľad.
• Kombinované receptúry (napr. triplá kombinácia): HQ + tretinoín + mierny kortikosteroid pre rýchlejší efekt; cyklické použitie a následný prechod na udržiavanie bez steroidu.
• Azelaová kyselina 15–20 %: inhibícia tyrozinázy, protizápalový účinok; vhodná pre aknóznu a citlivú pleť, gravidity (po zvážení).
• Kyselina tranexamová (TXA) topicky 2–5 %: anti-plazmínová modulácia interakcií melanocyt–keratinocyt; vhodná na udržiavanie a pri PIH.
• Kojová kyselina, arbutín, glabridín (sladké drievko), niacínamid 4–5 %: add-on inhibítory tyrozinázy/prenosu melanozómov.
• Cysteamín 5 %: účinný pri melazme, zavádzať postupne kvôli potenciálnej iritácii a zápachu; často v nočných cykloch.
• Retinoidy (tretinoín, retinal): urýchlenie obmeny keratinocytov, zlepšenie penetrácie ďalších látok; pozor na iritáciu a fotosenzitivitu, titrácia.
• Antioxidanty: vitamín C (stabilné formy), vitamín E, kyselina ferulová; redukcia oxidatívneho stresu a HEVIS poškodenia.

Systémová terapia: kedy zvažovať

• Perorálna TXA (napr. 250 mg 2× denne): vyhradená pre rezistentnú melazmu, krátkodobo a pod dohľadom lekára (posúdenie rizika trombózy, kontraindikácií, interakcií).
• Antioxidanty a fotoprotektíva: polypodium leucotomos, niacínamid; podporný účinok, nenahrádzajú SPF.

Procedurálne intervencie: indikácie a opatrnosť

• Chemické peelingy: mandľová, glykolová, mliečna, salicylová v nízkych až stredných koncentráciách; kombinované povrchové protokoly; TCA len opatrne (vyššie riziko PIH u tmavších fototypov).
• Nízko-fluenčné 1064 nm (Q-switched/pikosekundové) „laser toning“: krátke impulzy, viac sedení; riziko rebound pigmentácie pri agresívnych nastaveniach.
• Frakčné neablativné lasery (1550–1927 nm): adjuvantné pri dermálnej zložke a textúre; konzervatívne parametre, dôsledná fotoprotekcia.
• Mikroihrličkovanie (s/bez RF): zlepšenie bariéry a penetrácie topík; nutná prísna protizápalová starostlivosť, aby sa minimalizovala PIH.
• IPL: možný benefit pri solárnych lentiginách; pri melazme vysoké riziko fláre/PIH – používať len selektívne a skúseným operatérom.

12-týždňový protokol pre melazmu (modelový príklad)

1. Týždeň 0–2 (stabilizácia bariéry): ráno pigmentované SPF 50+ (s oxidom železitým), antioxidant; večer niacínamid + ceramidy. Bez peelingov a retinoidov pri iritovanej koži.
2. Týždeň 2–8 (aktívna depigmentácia): ráno antioxidant + pigmentované SPF; večer kombinácia HQ (alebo cysteamín) + retinoid podľa tolerancie. 1×/2 týždne jemný AHA/PHA peeling doma alebo ambulantne povrchový peeling.
3. Týždeň 8–12 (konsolidácia): postupný „step-down“ HQ (ak bol použitý), prechod na TXA/azelaovú/niacínamid, retinoid ponechať 2–3× týždenne; podľa potreby 1–2 ambulantné peelingy konservatívne.

Udržiavanie a prevencia relapsu

• Celoročne: pigmentované širokospektrálne SPF s ochranou HEVIS, reaplikácia (každé 2–3 hod. pri exteriéri), klobúk, okuliare.
• Dlhodobo: večer TXA 3–5 %, niacínamid 4–5 %, prípadne azelaová 15 % podľa tolerancie; retinoid 1–3× týždenne.
• Sezónna úprava: v lete minimalizovať procedúry a exfoliáciu, v zime možné intenzifikovať (viac peelingov, vyšší retinoid).
• Trigger manažment: kontrola zápalových dermatoz (akné, dermatitída), šetrná kozmetika, vyhýbanie sa parfumom a iritantom.

Špecifiká pre tmavšie fototypy (IV–VI)

• Vyššie riziko PIH – pomalá titrácia aktív, preferencia azelaovej, TXA, niacínamidu; HQ krátkodobo a cielene.
• Procedúry s nízkou energiou/konzervatívne parametre; frakčné a laserové zákroky len skúseným operatérom.
• Po každom zásahu agresívna fotoprotekcia a „anti-inflammatory“ post-care.

PIH: osobitý prístup

• Eliminácia spúšťača: kontrola akné/dermatóz, šetrné čistenie, obnova bariéry.
• Topiky: azelaová, TXA, niacínamid; retinoid po stabilizácii; HQ len fokálne a krátko.
• Procedúry: veľmi opatrne; preferovať povrchové peelingy s dlhším intervalom; laser skôr výnimka.

Starostlivosť o bariéru a minimalizácia iritácie

• Jemné čistenie (bez sulfátov), pH ~5,5; vyhnúť sa horúcej vode a drhnutiu.
• Ceramidy, cholesterol, mastné kyseliny; panthenol, beta-glukán, madecassoside.
• Postupné zavádzanie aktív (pravidlo 1–2–3: 1× týždenne, potom 2×, následne 3× týždenne podľa tolerancie).

Monitorovanie odpovede a bezpečnosti

• Fotodokumentácia v stálych svetelných podmienkach každé 4 týždne.
• Skóre MASI/mMASI a MELASQOL na meranie účinnosti a vplyvu na kvalitu života.
• Bezpečnostné „stop“ pravidlá: pretrvávajúci erytém, pálenie, šupinatenie mimo tolerovanú mieru – znížiť frekvenciu alebo dočasne prerušiť.

Gravidita a laktácia

• Preferovať nefarmakologické prístupy, pigmentované SPF, azelaovú kyselinu a niacínamid; vyhnúť sa HQ a systémovej TXA bez jednoznačnej indikácie a lekárskeho dohľadu.
• Procedúry obmedziť; ak sa indikujú, veľmi konzervatívne a so súhlasom lekára.

Najčastejšie chyby a mýty

• „Stačí SPF v podklade pod make-up“: zvyčajne nedostatočné množstvo; treba plnú dávku a reaplikáciu.
• „Silný peeling rýchlejšie vybieli“: vysoké riziko PIH a relapsu; kľúčom je konzistencia, nie agresivita.
• „Laser vylieči melazmu natrvalo“: melazma je chronická s relapsmi; laser je doplnok, nie definitívne riešenie.

Praktický denný režim (ukážka)

• Ráno: jemné čistenie → antioxidant (vit. C) → TXA/niacínamid → pigmentované SPF 50+ (s oxidom železitým); make-up až po 15–20 minútach.
• Počas dňa: reaplikácia SPF; mechanická ochrana (klobúk, okuliare).
• Večer: čistenie → azelaová alebo cysteamín (podľa schémy) → bariérový krém; 2–3× týždenne retinoid podľa tolerancie.

Checklist pre pracovisko

• Stanoviť typ pigmentu (epi/derm/mix) a fototyp; dokumentovať východiskový stav (MASI, foto).
• Definovať cieľ: zosvetlenie vs. homogenizácia tónu vs. redukcia relapsov.
• Nastaviť 12-týždňový plán + udržiavanie; edukovať o fotoprotekcii a HEVIS.
• Vyhnúť sa nadmernej agresii; pri procedúrach voliť konzervatívne parametre a dlhšie intervaly.
• Kontroly každých 4–6 týždňov; úprava režimu podľa tolerancie a efektu.

Zhrnutie

Hyperpigmentácie a melazma vyžadujú komplexný, dlhodobý a individualizovaný prístup. Základom úspechu je dôsledná fotoprotekcia vrátane HEVIS, obnova kožnej bariéry a cielená, no šetrná depigmentačná terapia. Procedúry majú byť zvolené selektívne a konzervatívne, najmä u tmavších fototypov s vysokým rizikom PIH. Kľúčovým faktorom je udržiavanie – mierna, udržateľná rutina s pravidelným monitorovaním a promptnou úpravou podľa reakcie pokožky.