Akné a jazvy

Akné a post-akné jazvy: prečo kombinovať procedúry

Akné je chronické zápalové ochorenie pilosebaceóznej jednotky so štyrmi kľúčovými mechanizmami: nadprodukcia mazu, folikulárna hyperkeratinizácia, bakteriálna kolonizácia (najmä C. acnes) a zápal. Jazvenie po akné vzniká ako dôsledok porušenia dermálnej matrice a suboptimálnej reparačnej odpovede. Vzhľadom na heterogenitu lézií aj jaziev (atrofické – ice-pick, boxcar, rolling; hypertrofické/keloidné) je kombinácia procedúr štandardom modernej praxe. Žiadna jediná technika nedokáže adresovať všetky komponenty problému: aktívny zápal, dyschromie, textúrne defekty, erytém a fibrotické trámce v podkoží.

Stratifikácia pacienta: diagnostika a plánovanie

• Aktivita akné: komedonické vs. papulopustulózne vs. nodulocystické. Aktívny zápal má prioritu pred jazvami.
• Typy jaziev:
  • Ice-pick (úzke, hlboké, lievikovité – postihujú epidermis až do retikulárnej dermy).
  • Boxcar (ostrý okraj, plytšie/hlbšie, často na lícach a spánkoch).
  • Rolling (vlnitý tieň, spôsobené fibrotickými trakciami – tetheringom).
  • Hypertrofické/keloidy (elevované, erytematózne až teleangiektatické).
• Fototyp podľa Fitzpatricka: I–III vyššie riziko erytému; IV–VI vyššie riziko postinflamačnej hyperpigmentácie (PIH) → voľba vlnových dĺžok, parametrov a profylaxie.
• Stupnice a dokumentácia: GAGS (závažnosť akné), ECCA alebo Goodman & Baron (jazvy), štandardizovaná fotodokumentácia a informovaný súhlas.
• Komorbidity a lieky: keloidná anamnéza, fotosenzibilizujúce lieky, atopická dermatitída. Pri systémovom izotretinoíne sa volí konzervatívny harmonogram a odklad ablatívnych zásahov.

Algoritmus: poradie krokov

1. Stabilizácia aktívneho akné: topické retinoidy, benzoylperoxid, azelaová kyselina; pri zápalových formách lokálne/krátkodobé systémové antibiotiká, hormonálna modulácia (u žien) alebo izotretinoín podľa indikácií.
2. Kontrola zápalu a erytému: vaskulárne lasery (595 nm PDL/532 nm KTP) alebo intenzívne pulzné svetlo (IPL) v konzervatívnych nastaveniach.
3. Textúra a jazvy: cielený zákrok podľa typu jazvy (TCA CROSS, subcízia, punch techniky, frakčné lasery, RF-microneedling, výplne).
4. Dyschromie a PIH: neablatívne frakčné vlnové dĺžky, chemické peelingy, depigmentačný režim a fotoprotekcia.
5. Udržiavanie a prevencia recidív: nízkodráždivé retinoidy, SPF 50+, intervalové procedúry s nižším rizikom.

Techniky a ich cieľový efekt

• TCA CROSS (70–100 %) – ice-pick a úzke boxcar jazvy: presná chemická rekonštrukcia jazvového krčka; 3–6 sedení v 4–8 týždňových intervaloch.
• Subcízia – rolling jazvy: mechanické prerušenie fibrotických trámcov (nokogina/triangel ihla). Možno kombinovať s výplňou alebo PRP.
• Punch excision/elevácia/grafting – izolované hlboké boxcar/ice-pick jazvy; následne frakčné ošetrenie pre zjednotenie textúry.
• Frakčný ablatívny laser (CO₂ 10 600 nm, Er:YAG 2940 nm) – remodelácia kolagénu a resurfacing pri zmiešaných atrofických jazvách; vyžaduje dlhšiu rekonvalescenciu, vyššia účinnosť na stredne hlboké boxcar.
• Frakčný neablatívny laser (1440–1550–1565 nm, 1927 nm) – bezpečnejší pre vyššie fototypy, opakovane kumulatívny efekt na jemné boxcar/rolling a dyschromie.
• RF-microneedling – tepelné ihly do dermy s minimálnou epidermálnou deštrukciou; vhodné pre rolling/plytšie boxcar, bezpečnejšie pri IV–VI.
• Mikroihličkovanie (bez RF) – stimulácia kolagénu a zlepšenie textúry; nízke riziko a krátke downtime, aditívny efekt s PRP/biostimulátormi.
• Výplne (HA, CaHA, PLLA) – okamžitá elevácia atrofických depresií; často po subcízii pre podoprenie jazvy; PLLA/biostimulátory pre difúznu atrofiu.
• PRP/PRF – autológne rastové faktory ako adjuvans k subcízii, mikroihličkovaniu či frakčnému laseru; skracujú downtime, zlepšujú hojenie.
• Vaskulárne lasery (PDL/KTP/Nd:YAG) – erytém post-akné, aktívne červené jazvičky; redukcia teleangiektázií a zápalových markerov.
• ILK (intralezionálne kortikosteroidy) ± 5-FU – hypertrofické/keloidné jazvy: sploštenie, zmäkčenie; opatrné dávkovanie, riziko atrofie/teleangiektázií.
• Silikónové náplasti/gély, tlaková terapia – u hypertrofických/keloidných jaziev ako dlhodobá podpora.
• Chemické peelingy (glykolová, mandľová, salicylová, TCA low-strength) – komedonické akné, jemná textúra a dyschromie; u IV–VI konzervatívne protokoly.
• Fotodynamická terapia/LED – adjuvans na zníženie zápalu a seboprodukcie; vhodné pri intolerancii topík.

Profesionálne kombinácie podľa typu jazvy

• Ice-pick: primárne TCA CROSS; následne frakčný ne/ablatívny laser na zjemnenie okolia. Pri ojedinelých hlbokých – punch excision.
• Boxcar: plytké – frakčný CO₂/Er:YAG alebo neablatívny 1550/1565/1927; hlboké – punch elevácia + následný frakčný resurfacing.
• Rolling: subcízia + výplň (HA/CaHA) okamžite alebo po 1–2 týždňoch; následne RF-microneedling alebo neablatívny frakčný laser pre kolagénovú remodeláciu.
• Hypertrofické/keloidy: ILK ± 5-FU v mesačných intervaloch, PDL na erytém/svrbenie, dlhodobý silikón; frakčné ablatívne zákroky len selektívne.

Modelové protokoly (12–24 týždňov)

1. Zmiešané atrofické jazvy, fototyp III: Týždeň 0: subcízia + HA na najhlbšie depresie → Týždeň 4: frakčný CO₂ stredná denzita → Týždeň 12: RF-microneedling → Týždeň 20: frakčný CO₂ nízka denzita. Priebežne topické retinoidy a SPF.
2. Prevaha ice-pick, fototyp II: TCA CROSS (3–5 sedení q4–6 týždňov) → po ukončení cyklu 1–2 sedenia neablatívneho 1550/1565 na zjemnenie textúry.
3. Rolling jazvy, fototyp V: subcízia v dvoch sedeniach q6 týždňov + RF-microneedling q6–8 týždňov (3 sedenia). Vaskulárny laser sa vynechá/indikuje individuálne; prísna depigmentačná profylaxia.
4. Hypertrofické jazvy na mandibule, fototyp III: ILK q4–6 týždňov (nízke dávky) + PDL q6–8 týždňov; denné silikónové krytie 12+ týždňov.

Fototyp a minimalizácia PIH

• Pred zákrokom: 2–4 týždne bez opálenia; u IV–VI zvážiť tyrozinázové inhibítory (azelaová, kys. tranexamová, arbutín) a vitamín C.
• Voľba techniky: preferujte RF-microneedling, neablatívne frakčné vlnové dĺžky a konzervatívne fluencie; pri ablatívnych protokoloch nízka denzita a silné chladenie.
• Po zákroku: SPF 50+ s vysokou UVA ochranou, fotoprotekcia 6–8 týždňov; pri náznaku PIH skorá intervencia (niacínamid, azelaová, TXA).

Anestézia, bezpečnosť a intervaly

• Anestézia: topické krémy (lidokaín/tetrakaín) 20–40 min; pri subcízii tumescentná infiltračná anestézia.
• Intervaly medzi sedením: frakčné lasery 6–12 týždňov, RF-microneedling 4–8 týždňov, TCA CROSS 4–8 týždňov, ILK 4–6 týždňov.
• Kontraindikácie: aktívna infekcia, neochota k fotoprotekcii, gravidita (pre väčšinu energií relatívna), fotosenzibilizujúce lieky podľa zloženia.

Domáca starostlivosť a adjuvans

• Po výkone (1.–7. deň): jemné čistenie, termálna voda, panthenol/ceramidy, bez exfoliantov a retinoidov.
• Po zhojení (2.–6. týždeň): postupný návrat k retinoidom, niacínamidu, kys. azelaovej; hydrofilné SPF 50+ denne.
• Suplementy a životný štýl: dôkaz je obmedzený, ale antiinzulínová strava (nižší glykemický index), kontrola stresu a spánku podporujú stabilitu akné.

Očakávania, meranie výsledku a ekonomika

• Výsledky: kombinované protokoly typicky dosahujú 30–70 % zlepšenie po 3–6 sedeniach v závislosti od typu jaziev a fototypu.
• Meranie: ECCA alebo Goodman & Baron skóre, 3D optické skenovanie/štandardizované fotografie, subjektívna spokojnosť (VAS/PGI-I).
• Náklady a čas: kombinácie sú nákladnejšie, ale skracujú celkovú dĺžku liečby vs. sekvenčné monoterapie; treba transparentne komunikovať počet sedení a rekonvalescenciu.

Najčastejšie chyby a ako sa im vyhnúť

• Liečba jaziev pri aktívnom akné: riziko relapsu a PIH. Najprv stabilizujte zápal.
• Univerzálny „cookie-cutter“ protokol: bez stratifikácie podľa typu jazvy a fototypu klesá účinnosť a rastie riziko.
• Príliš agresívne ablatívne nastavenia v úvode: zvoľte kumulatívny prístup s pravidelným prehodnotením.
• Nedostatočná fotoprotekcia a domáca starostlivosť: hlavným dôvodom PIH a predĺženého erytému.

Zhrnutie pre prax

Kombinácia procedúr pri akné a post-akné jazvách je efektívna preto, že cieleným spôsobom adresuje viacero patofyziologických vrstiev naraz: zápal, vaskularizáciu, fibrotické trakcie, dermálnu matrice a dyschromie. Kľúčom je stratifikácia pacienta, voľba techník podľa typu jaziev a fototypu, konzervatívna titrácia parametrov, dôsledná fotoprotekcia a priebežné meranie výsledkov. Takto postavený plán prináša stabilnejší, esteticky harmonickejší a dlhodobo udržateľný výsledok.