Menštruačný cyklus a plodnosť

Menštruačný cyklus ako integračný systém plodnosti

Menštruačný cyklus je periodická, hormónmi riadená sústava zmien v hypotalamo–hypofyzárno–ovariálnej osi (HHO), vaječníkoch a maternici, ktorá pripravuje telo na možnosť oplodnenia a implantácie. Jeho priemerná dĺžka u dospelých žien je 24–38 dní, s fyziologickou variabilitou medzi jednotlivcami aj v rámci jedného roka. Plodnosť (fertilita) reprezentuje schopnosť počať a donosiť zdravé tehotenstvo; je výsledkom koordinácie ovariálnej folikulogenézy, ovulácie, tubárneho transportu, receptivity endometria, kvality gamét a včasného embryonálneho vývoja.

Neuroendokrinná os HHO: riadiaca architektúra cyklu

Hypotalamus pulzatilne uvoľňuje gonadoliberín (GnRH), ktorý stimuluje adenohypofýzu k sekrécii folikulostimulačného hormónu (FSH) a luteinizačného hormónu (LH). Ovariálne folikuly odpovedajú produkciou estrogénov (najmä estradiolu), inhibínu a následne progesterónu po ovulácii. Spätnoväzobné smyčky sú dvojité: pri nízkych až stredných hladinách estradiol tlmí FSH/LH (negatívna väzba), no pri trvalo vysokom estradiole v neskorej folikulárnej fáze prechádza do pozitívnej väzby, ktorá generuje LH–surge (preovulačný vzostup LH). Progesterón po ovulácii stabilizuje endometrium a posúva hypotalamické pulzy, čím ukončuje pozitívnu spätnú väzbu.

Folikulogenéza: od preantrálneho folikulu k ovulácii

Ovariálna rezerva je daná počtom primordiálnych folikulov, ktoré postupne vstupujú do rastu. FSH podporuje selekciu kohorty antrálnych folikulov; dominantný folikul (DF) získava citlivosť na FSH a LH vďaka vyššej expresii receptorov a lokálnych faktorov (IGF, inhibín B, AMH). Ako DF rastie, produkuje estradiol a inhibín B, čím znižuje FSH a potláča konkurentov. Trvale vysoký estradiol spúšťa LH–surge, ktorý indukuje oocytárnu maturáciu (obnovenie meiózy), luteinizáciu granulóznych buniek a ovuláciu.

Fázy cyklu: menštruačná, folikulárna (proliferačná), ovulačná a luteálna (sekrečná)

Menštruačná fáza vzniká poklesom progesterónu a estradiolu pri regresii žltého telieska, čo vedie k deskvamácii funkčnej vrstvy endometria. Folikulárna/proliferačná fáza je riadená estradiolom: endometrium proliferuje, žľazy sa predlžujú, zvyšuje sa cervikálny mukus (číry, elastický). Ovulačné okno nastáva 24–36 hodín po maxime LH; cervikálny mukus je maximálne priepustný, bazálna teplota tesne pred ovuláciou klesá a po nej stúpa. Luteálna/sekrečná fáza je dominovaná progesterónom zo žltého telieska: endometrium sa transformuje do sekrečného typu (receptivita pre implantáciu), bazálna teplota je vyššia, cervikálny mukus sa stáva viskóznejším.

Endometrium a receptivita: okno implantácie

Receptivita endometria vzniká približne 6.–10. deň po ovulácii („okno implantácie“), keď progesterón indukuje expresiu adhéznych molekúl (napr. integríny), pinopódov, cytokínov a moduláciu imunitnej odpovede (uNK bunky). Asynchronita medzi štádiom embrya a maturitou endometria znižuje pravdepodobnosť implantácie; klinicky sa sledujú nepriamymi marker-mi (časovanie luteálnej fázy, progesterón, ultrazvuková morfológia).

Biomarkery a monitorovanie ovulácie

• Močové LH testy: detegujú preovulačný nárast; ovulácia typicky nasleduje do 24–36 hodín.
• Progesterón v sére (d+7 po ovulácii): nepriamy dôkaz ovulácie (luteinizácia); vyššie hladiny korelujú s adekvátnou luteálnou funkciou.
• Bazálna telesná teplota (BBT): post hoc potvrdenie ovulácie (postovulačný vzostup ~0,2–0,5 °C vplyvom progesterónu).
• Cervikálny hlien: spinnbarkeit a „ferning“ ako proxy estrogénového maxima.
• Ultrazvuk: folikulometria (rýchlosť rastu, kolaps folikulu, tekutina v Douglasovom priestore) a zhodnotenie endometria.

Plodné okno a pravdepodobnosť počatia

Plodné okno zahŕňa deň ovulácie a 5 predchádzajúcich dní (životaschopnosť spermií v cervikálnom hliene). Najvyššia pravdepodobnosť koncepcie je v deň pred ovuláciou a v deň ovulácie. Dĺžka folikulárnej fázy je variabilná; luteálna fáza má stabilnejšiu dĺžku (zvyčajne 12–14 dní). Pri nepravidelných cykloch je vhodná kombinácia metód monitorovania.

Vek a ovariálna rezerva: biologické limity plodnosti

Plodnosť klesá s vekom najmä po 32.–35. roku v dôsledku poklesu počtu a kvality oocytov (aneuploídie, mitochondriálna dysfunkcia). Ovariálnu rezervu približne odhadujú Anti-Mülleriánsky hormón (AMH) a počet antrálnych folikulov (AFC) pri ultrazvuku; nejde však o priame predikcie prirodzenej koncepcie, skôr o reakciu na stimuláciu v asistovanej reprodukcii.

Životný štýl, prostredie a plodnosť

• Telesná hmotnosť: nadváha aj podvýživa znižujú ovuláciu (leptín, inzulín, aromatáza); cieľom je eukalorický režim a pohyb.
• Fajčenie a alkohol: urýchlené vyčerpávanie ovariálnej rezervy, horšia kvalita gamét.
• Stres a spánok: dysregulácia osi HPA a prolaktínu môže meniť pulzy GnRH.
• Expozícia endokrinným disruptorom: niektoré ftaláty, bisfenoly a pesticídy sú spájané so zmenami cyklu a kvality gamét.

Poruchy menštruačného cyklu a ich vzťah k plodnosti

• Primárna/sekundárna amenorea: absencia menštruácie u adolescentov po 15. roku (primárna) alebo ≥ 3 cykly/6 mesiacov u predtým menštruujúcich (sekundárna); príčiny od hypotalamických (funkčná hypothalamická amenorea) po ovariálne (POI).
• Oligomenorea a anovulácia: cykly > 38 dní často s chýbajúcou ovuláciou (PCOS, tyreopatie, hyperprolaktinémia, metabolické faktory).
• Luteálna insuficiencia: krátka luteálna fáza alebo nízky progesterón môže znižovať implantáciu; diagnóza a terapia sú predmetom diskusie, no časovanie ovulácie a cielená podpora môže byť prínosná v špecifických situáciách.
• Dysfunkčné krvácanie: nepravidelné a silné krvácanie zvyšuje anémiu a môže signalizovať endometriálne alebo hormonálne patológie.

Časté klinické entity ovplyvňujúce plodnosť

• Polycystický ovariálny syndróm (PCOS): hyperandrogenizmus, ovulačná dysfunkcia, polycystické ováriá; riadenie zahŕňa úpravu životného štýlu, inzulínovú senzitivitu a ovulačnú indukciu.
• Endometrióza: ektopické ložiská endometria spôsobujú zápal, adhézie a dyspareuniu; ovplyvňuje kvalitu oocytov aj receptivitu.
• Tyreopatie a hyperprolaktinémia: subklinická hypotyreóza, autoimunita a zvýšený prolaktín perturbujú HHO os.
• Primárna ovariálna insuficiencia (POI): predčasný pokles funkcie ovárií < 40 rokov; vyžaduje endokrinologický a reprodukčný manažment.
• Maternice a tubárne faktory: septum, myómy, polypy, hydrosalpinx redukujú implantáciu a zvyšujú riziko potratov.

Menštruačný cyklus v životných obdobiach

Adolescencia: anovulačné cykly sú časté prvé 1–3 roky po menarche; postupne sa stabilizujú. Postpartum a laktácia: prolaktín inhibuje GnRH a ovuláciu; návrat fertility je variabilný. Perimenopauza: skrátenie folikulárnej fázy, anovulácie a vyššia variabilita; klesajúca ovariálna rezerva redukuje plodnosť.

Spermiálny faktor a synchronizácia s cyklom

Plodnosť páru závisí aj od kvality spermií (koncentrácia, motilita, morfológia, DNA fragmentácia). Cervikálny mukus počas estrogénového maxima uľahčuje migráciu spermií; poruchy hlienu (infekcie, iatrogénne zásahy) môžu znižovať pravdepodobnosť počatia aj pri normálnom cykle.

Kontraregulácia a farmakologické zásahy

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia potláča ovuláciu inhibíciou FSH/LH; gestagénové metódy prevažne zahusťujú hlien a menia endometrium, niekedy tiež tlmia ovuláciu. Pri plánovaní gravidity po vysadení sa cyklus obvykle obnoví v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov, s individuálnou variabilitou.

Diagnostický rámec pri subfertilite

1. Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie: dĺžka neúspešného snaženia (zvyčajne ≥ 12 mesiacov <35 r., ≥ 6 mesiacov ≥ 35 r.), cyklickosť, bolesti, krvácanie, sexuálna frekvencia.
2. Hormonálny profil: TSH, prolaktín, FSH/LH, estradiol (časovanie), AMH.
3. Ovulácia a endometrium: folikulometria, luteálny progesterón, transvaginálny ultrazvuk.
4. Patencia vajíčkovodov a maternica: HSG/HyCoSy, hysteroskopia pri podozrení na dutinové patológie.
5. Spermiogram: základný mužský faktor.

Terapeutické stratégie na podporu plodnosti

• Úprava životného štýlu: cieľová hmotnosť, nefajčenie, redukcia alkoholu, spánková hygiena.
• Ovulačná indukcia: letrozol/klomifén citrát pri anovulácii (napr. PCOS); monitorovanie viacplodovej gravidity a OHSS rizika v stimulovaných cykloch.
• Intrauterinná inseminácia (IUI): pri miernych mužských alebo cervikálnych faktoroch, často so stimuláciou.
• IVF/ICSI: pri tubárnej obštrukcii, ťažkom mužskom faktore alebo refraktérnej subfertilite; zahŕňa ovariálnu stimuláciu, odber oocytov, oplodnenie a transfer embrya.
• Chirurgia: laparoskopia pri endometrióze, myomektómia, odstránenie polypov, liečba hydrosalpingu pred IVF.
• Hormonálna podpora luteálnej fázy: v niektorých asistovaných cykloch suplementácia progesterónom na podporu implantácie.

Menštruácia ako vitálny znak: čo sledovať

Pravidelnosť cyklu, trvanie a intenzita krvácania, dysmenorea, medzimenštruačné krvácanie a cyklické symptómy sú klinicky dôležité indikátory. Náhle zmeny môžu signalizovať endokrinné, štrukturálne alebo zápalové ochorenia; v kontexte plodnosti je dôležité včasné vyšetrenie a cielený postup.

Metódy prirodzeného plánovania a ich hranice

Metódy založené na sledovaní cervikálneho hlienu, BBT a kalendárovej predikcii môžu zvýšiť informovanosť o plodnom okne. Ich presnosť klesá pri nepravidelných cykloch, febrilných stavoch, nočných zmenách a po pôrode; kombinácia s LH testami a ultrazvukom zvyšuje spoľahlivosť, najmä v kontexte subfertility.

Bezpečnostné a etické aspekty intervencií

Pri stimuláciách je potrebné minimalizovať riziko ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (OHSS) a viacpočetných gravidít vhodným protokolom a monitorovaním. Pri chirurgii treba zvažovať prínos vs. riziko pre ovariálnu rezervu. V asistovanej reprodukcii sa uplatňujú princípy informovaného súhlasu, transparentnosti a psychologickej podpory páru.

Integrácia poznania pre zdravú plodnosť

Menštruačný cyklus je komplexný regulovaný proces, ktorého kvalita priamo determinuje plodnosť. Optimalizácia reprodukčného zdravia vyžaduje porozumenie hormonálnym mechanizmom, včasnú diagnostiku porúch, primeranú úpravu životného štýlu a individualizované terapeutické stratégie. Koordinácia medzi pacientkou, gynekológom, endokrinológom a reprodukčným špecialistom umožňuje cielene zvyšovať šance na úspešné počatie a zdravé tehotenstvo.