Poruchy imunity

Prečo poruchy imunity a autoimunitné ochorenia rozhodujú o zdraví populácie

Imunitný systém je sieť buniek, molekúl a orgánov, ktorá odlišuje vlastné od cudzorodého a udržiava homeostázu. Poruchy imunity vedú k zvýšenej náchylnosti na infekcie, nádorom alebo k prehnaným zápalovým reakciám. Autoimunitné ochorenia sú špecifickým podtypom, v ktorom imunitné mechanizmy chybne namieria odpoveď proti vlastným štruktúram. Ich incidencia stúpa, majú značný dopad na kvalitu života a ekonomiku zdravotnej starostlivosti a vyžadujú interdisciplinárny manažment.

Základy imunobiológie: vrodená a získaná imunita, lymfatický systém

Vrodená (innáta) imunita zabezpečuje rýchlu, menej špecifickú odpoveď (neutrofily, makrofágy, NK bunky, komplement, pattern recognition receptory). Získaná (adaptívna) imunita je pomalšia, no vysoko špecifická a pamäťová; tvoria ju B a T lymfocyty s klonálne rozmanitými receptormi. Lymfatický systém – lymfatické uzliny, slezina, týmus a MALT (slizničné lymfoidné tkanivo) – slúži ako tranzit a tréningové centrum imunitných buniek, filtruje antigény a riadi odozvu prostredníctvom cytokínov a bunkových interakcií.

Imunitná tolerancia: centrálne a periférne brzdy autoimunity

Centrálnu toleranciu zaisťuje negatívna selekcia autoreaktívnych T a B klonov v týmuse a kostnej dreni. Periférna tolerancia využíva regulačné T bunky (T_reg), anergiu, deleciu a imunitné „brzdy“ (CTLA-4, PD-1). Zlyhanie týchto mechanizmov – mutácie (napr. AIRE, FOXP3), epigenetické zmeny, hormonálne a environmentálne faktory – pripravuje pôdu pre autoimunitu.

Imunologické hypersenzitivity: cesta od alergie k autoimunite

• Typ I (IgE-mediovaný): alergie a anafylaxia.
• Typ II (cytotoxický): protilátky proti povrchovým antigénom (napr. autoimunitná hemolytická anémia).
• Typ III (imunitné komplexy): depozícia komplexov (SLE, vaskulitídy).
• Typ IV (oneskorená bunková): T-buniek sprostredkovaná (kontaktná dermatitída, niektoré endokrinopatie).

Primárne (vrodené) imunodeficiencie: genetické poruchy imunity

Primárne imunodeficity (PID) sú heterogénna skupina stoviek porúch od defektov protilátkovej odpovede (CVID, selektívny deficit IgA) cez kombinované defekty (SCID), fagocytové poruchy (chronická granulomatózna choroba) až po defekty komplementu. Klinicky sa prejavujú recidivujúcimi, ťažkými alebo opportunistickými infekciami, zlou odpoveďou na vakcináciu a často aj autoimunitou či auto-zápalom. Diagnostika využíva imunofenotypizáciu, kvantifikáciu imunoglobulínov, funkčné testy a genetiku; liečba zahŕňa substitúciu Ig, profylaxiu infekcií až po transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek.

Sekundárne (získané) imunodeficiencie: spoločný menovateľ mnohých stavov

Vznikajú v dôsledku podvýživy, pokročilých chronických ochorení (CKD, cirhóza), malígnych hemato-chorôb, HIV, iatrogénne pri imunosupresívach/biologikách alebo po splenektómii. Manažment cieli na liečbu príčiny, optimalizáciu očkovania (preferenčne inaktivované vakcíny), profylaxiu a vzdelávanie pacienta o rizikách infekcií.

Autoimunitné ochorenia: patomechanizmy a spúšťače

• Genetická predispozícia: HLA haplotypy (napr. HLA-DR3/DR4 pri DM1, HLA-B27 pri spondyloartritídach), polymorfizmy v dráhach signalizácie.
• Molekulárna mimikry a by-stander aktivácia: premostenie medzi infekciou a autoimunitnou reakciou.
• Epitope spreading: postupné rozširovanie imunitného útoku na nové autoepitopy.
• Porucha kontrolných bodov: znížená funkcia T_reg, defekty CTLA-4/PD-1 osí.
• Hormonálne a environmentálne faktory: pohlavné hormóny, fajčenie, UV, mikrobiota, dieta, chemické expozície.

Autoimunita vs. autoinflamácia: odlišné osi zápalu

Autoimunitné choroby sú prevažne autoantigénmi a adaptívnou imunitou sprostredkované (protilátky, autoreaktívne T bunky), kým auto-inflamatórne syndrómy (napr. familiárna stredomorská horúčka) sú primárne poruchy vrodenej imunity (inflamazóm, IL-1 dráha). V praxi sa mechanizmy často prekrývajú.

Organovo špecifická a systémová autoimunita: prehľad klinických entít

• Organovo špecifická: DM1 (pankreas), Hashimotova tyreoiditída a Gravesova choroba (štítna žľaza), perniciózna anémia (žalúdok), autoimunitná hepatitída, celiakia (tenké črevo), myasténia gravis (neuromuskulárna platnička), skleróza multiplex (CNS), alopecia areata, uveitídy.
• Systémová: reumatoidná artritída (RA), systémový lupus erythematodes (SLE), Sjögrenov syndróm, systémová skleróza, idiopatické zápalové myopatie, ANCA-asociované vaskulitídy (GPA/MPA), psoriatické spektrum, axiálna spondyloartritída, IBD (Crohn/UC).

Diagnostika porúch imunity: schodíky od skríningu po cielené testy

• Laboratórny základ: krvný obraz s diferenciálom, CRP/ESR, základné biochemické panely.
• Imunologické profily: kvantitatívne Ig (G/A/M/E), funkčná odpoveď na vakcíny (pneumokok, tetanus), komplement (C3/C4, CH50), imunofenotypizácia lymfocytov.
• Autoimunitné markery: ANA a špecifiká (anti-dsDNA, anti-Sm), ENA panel (SSA/SSB, RNP, Scl-70), RF a anti-CCP, ANCA (PR3/MPO), TSHR-Ab/anti-TPO/anti-TG, anti-tTG/EMA (celiakálne), AQP4/MOG (neuroimunita).
• Zobrazovanie a histológia: USG/MRI/CT podľa orgánového postihu, kapilaroskopia, biopsie (synovia, koža, oblička, slinné žľazy, črevo).
• Genetika a funkčné testy: pri PID/monogénnych formách, testy neutrofilnej oxidácie, zápalové cytokínové profily.

Terapeutické stratégie: od širokospektrálnych imunosupresív po precíznu imunomoduláciu

• Glukokortikoidy: rýchla kontrola zápalu, no s kumulatívnymi rizikami (osteoporóza, infekcie, metabolické účinky) – cieľom je minimalizácia dávky a doby.
• Klasické DMARDs/imunosupresíva: metotrexát, azatioprín, mykofenolát, cyklofosfamid, leflunomid – kostra dlhodobej kontroly mnohých systémových ochorení.
• Biologická liečba: anti-TNF, anti-IL-6R, anti-IL-17/23, anti-BAFF, anti-integriny, anti-IgE/IL-5/IL-4R (alergická os), anti-CD20 (rituximab), CTLA4-Ig (abatacept), interferóny pri neuroimunite.
• Malé molekuly: JAK inhibítory, S1P modulátory, PDE4 inhibítory.
• Substitučná a očistná terapia: IVIG/SCIG pri imunodeficienciách a vybraných autoimunitách; plazmaferéza/imunoabsorpcia pri akútnych krízach (GBS, TTP, ťažká vaskulitída).
• Tolerogénne prístupy (vo výskume/selektívne): antigén-špecifické vakcíny, bunkové terapie (expanzia T_reg), mikrobiomové intervencie, nízkodávková antigénna desenzitizácia pri potravinovej/alergickej autoimunite.

Bezpečnosť a prevencia komplikácií pri imunosupresii

• Screening pred liečbou: latentná TBC (IGRA), HBV/HCV/HIV, varicella status; očkovanie pred nástupom biologík (inaktivované uprednostniť; živé kontraindikované počas mnohých terapií).
• Infekčná profylaxia: podľa režimu (napr. PJP profylaxia pri vysokodávkovom steroide/cyklofosfamide), edukácia o varovných príznakoch.
• Onkologická vigilancia: kožný skríning, cervikálny skríning, kolorektálny skríning; sledovanie lymfoproliferácií.
• Metabolická a kostná ochrana: DEXA, kalcium/vitamín D, antiresorpčná liečba pri dlhodobej kortikoterapii.

Úloha životného štýlu a mikrobiomu

Protizápalová výživa (stredomorské vzory), udržiavanie zdravej hmotnosti, nefajčenie, pravidelná aeróbna a silová aktivita, kvalitný spánok a zvládanie stresu znižujú aktivitu mnohých ochorení. Mikrobiom ovplyvňuje toleranciu a zápal cez krátkoreťazcové mastné kyseliny, žlčové kyseliny a interakciu s slizničnou imunitou; diétny a probiotický zásah je sľubný, no vyžaduje individualizáciu.

Špeciálne situácie: tehotenstvo, detský vek, geriatria

• Tehotenstvo: vyžaduje premostenie na bezpečné lieky (hydroxychlorochín, azatioprín, niektoré biologiká do určitého trimestra), plánovanie gravidity v remisii, antitrombotickú profylaxiu pri APS.
• Pediatria: monogénne autoimunitné syndrómy a PID; význam rastu a vakcinačného kalendára; včasná genetická diagnostika.
• Starší pacient: vyššie riziko infekcií, polymorbidita a polyfarmácia; dôraz na funkčné ciele, depreskripciu a rehabilitáciu.

Tabuľka: príklady autoimunitných ochorení – typické ciele a základná liečba

Integrovaná starostlivosť: tím, ciele a meranie výsledkov

Optimálny manažment vyžaduje tím reumatológa, imunológa, neurológa, gastroenterológa, endokrinológa, dermatológa, ORL/oftalmológa, infektológa, klinického farmaceuta, fyzio-/ergo-/logo-terapeuta, psychológa a sociálneho pracovníka. Ciele: klinická a laboratórna remisia/nízka aktivita, prevencia orgánového poškodenia, minimalizácia steroidov, udržanie funkčnej nezávislosti a kvality života; výsledky sa sledujú validovanými indexmi (DAS28, SLEDAI, CDAI, EDSS) a PRO nástrojmi.

Horizont výskumu: personalizácia a indukcia tolerancie

Budúcnosť smeruje k stratifikovaným „endotypom“ na základe multi-omických profilov (genomika, transcriptomika, proteomika, mikrobiom), k antigén-špecifickým tolerogénnym stratégiám, bezpečnejším cieľovým modulátorom, chytrým dávkovacím schémam a digitálnemu monitoringu chorobnej aktivity. Paralelne sa zlepšujú modely hodnotenia reálnej účinnosti (registry, pragmatické štúdie) a bezpečnosti.

Rovnováha medzi ochranou a toleranciou

Poruchy imunity a autoimunitné ochorenia odhaľujú krehkú rovnováhu medzi obranyschopnosťou a toleranciou. Moderná diagnostika a liečba umožňujú dosahovať remisiu a zachovať funkčnú autonómiu väčšiny pacientov. Kľúčom je včasné rozpoznanie, personalizovaný výber terapie, dôsledná bezpečnostná stratégia a aktívna účasť pacienta na rozhodovaní. Tento text má odborný, no všeobecný charakter a nenahrádza individuálne klinické posúdenie.