Ochorenia mozgu

Neurodegeneratívne ochorenia a ich spoločenský význam

Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba a demencie ako klinický syndróm predstavujú najčastejšie príčiny dlhodobej kognitívnej a funkčnej záťaže u starnúcej populácie. Ide prevažne o chronické, pomaly progredujúce ochorenia centrálneho nervového systému charakterizované stratou neurónov, synaptickou dysfunkciou a akumuláciou patologických proteínov. Následky presahujú medicínu: dotýkajú sa sociálnej starostlivosti, trhu práce, ekonomiky i etiky rozhodovania na konci života.

Základné pojmy: demencia, mierna kognitívna porucha, neurodegenerácia

Demencia je syndróm charakterizovaný pretrvávajúcim poklesom kognitívnych funkcií (pamäť, pozornosť, exekutíva, jazyk, vizuopriestorové schopnosti) natoľko výraznym, že zasahuje každodennú samostatnosť. Mierna kognitívna porucha (MCI) predstavuje prechodný stav so sťaženým fungovaním v jednej alebo viacerých doménach, no s relatívne zachovanými aktivitami denného života. Neurodegenerácia označuje progresívny zánik neurónov, často viazaný na patologické proteíny (napr. amyloid-β, tau, α-synukleín), oxidatívny stres, poruchu mitochondrií a neurozápal.

Alzheimerova choroba: patofyziológia a neuropatológia

Hlavnými znakmi sú extracelulárne amyloidové plaky (amyloid-β) a intracelulárne neurofibrilárne klbká (hyperfosforylované tau). Patologický proces začína roky pred klinickým prejavom, spočiatku v hipokampe a limbických štruktúrach, neskôr sa šíri neokortexom. Spúšťače sú multifaktoriálne: genetika (napr. APOE ε4), vaskulárne riziká, poruchy spánku, inzulínová rezistencia, chronický zápal a znížená synaptická plasticita.

Alzheimerova choroba: klinický obraz a priebeh

Dominujú epizodická porucha pamäti, ťažkosti s učením nových informácií, postupné narušenie jazyka (anómie), exekutívnych funkcií a orientácie. Neskôr sa pridáva apraxia, agnózia, zmeny osobnosti a neuropsychiatrické symptómy (apatia, depresia, agitácia, bludy), spolu s poruchami chôdze a dysfágiou v terminálnych štádiách.

Parkinsonova choroba: patofyziológia a neuropatológia

Podkladom je degenerácia dopaminergných neurónov v substantia nigra pars compacta s akumuláciou Lewyho teliesok (α-synukleín). Okrem dopamínu sú narušené aj cholinergné, noradrenergné a serotonergné systémy. Ochorenie je systémové: postihuje motorické, autonómne, kognitívne a afektívne dráhy a pravdepodobne začína v črevnom a čuchovom systéme (hypotéza „gut–brain“ osi).

Parkinsonova choroba: klinický obraz a priebeh

Kardinálne motorické príznaky tvoria bradykinéza (spomalenie pohybov), rigidita, pokojový tremor a posturálna instabilita. Nemotorické symptómy sú časté a často predchádzajú motorické štádium: hyposmia, zápcha, poruchy REM spánku, úzkosť, depresia, bolesť, autonómna dysfunkcia. Kognitívne oslabenie sa môže rozvinúť od MCI až po demenciu pri Parkinsonovej chorobe.

Ďalšie hlavné etiológie demencie: vaskulárna, frontotemporálna, s Lewyho telieskami

• Vaskulárna demencia: dôsledok ischemického/hemoragického poškodenia (strategické infarkty, subkortikálna leukoencefalopatia). Klinicky býva skôr exekutívny deficit, spomalenie, „krok–pamäť–moč“ triáda pri subkortikálnom postihnutí.
• Frontotemporálna lobárna degenerácia (FTD): skoré poruchy správania, empatie a jazyka (varianty primárnej progresívnej afázie), často s tauopatiou alebo TDP-43 proteinopatiou.
• Demencia s Lewyho telieskami (DLB): fluktuujúca pozornosť, vizuálne halucinácie, parkinsonizmus, výrazna citlivosť na antipsychotiká a REM porucha správania.

Diferenciálna diagnostika a klasifikačné rámce

Dôležité je odlíšiť depresiu, delírium, liekové účinky (anticholinergiká, benzodiazepíny), endokrinné a metabolické poruchy (hypotyreóza, deficit B₁₂), normotenzný hydrocefalus či nádorové lézie. Klinické kritériá (syndromologické + etiologické) sa opierajú o anamnézu, neuropsychologický profil, zobrazenie mozgu a biomarkery.

Diagnostika: nástroje, zobrazovanie a biomarkery

• Neuropsychológia: cielené testy epizodickej pamäti (u Alzheimerovej choroby), exekutív a pozornosti (vaskulárna/DLB/FTD), jazykové profily (PPA).
• Neurozobrazovanie: MRI (atrofia hipokampu u Alzheimerovej choroby, frontotemporálna u FTD, vaskulárne lézie), difúzne a perfúzne techniky; SPECT/PET na hypometabolizmus alebo dopamínergny deficit (DAT-SPECT pri parkinsonizme/DLB).
• Biomarkery likvoru/krvi: pomery Aβ₄₂/Aβ₄₀, celkový a fosfo-tau (Alzheimer), α-synukleínové testy vo vývoji; neurofilament light chain ako marker axonálneho poškodenia.
• Genetika: cielené testovanie pri rodinnej zátěži (PSEN1/2, APP pre Alzheimer, MAPT/GRN/C9orf72 pre FTD; GBA/LRRK2/SNCA pre Parkinson) s genetickým poradenstvom.

Terapeutické prístupy: všeobecné zásady

Ciele liečby sú spomalenie progresie (ak je možné), zvládanie symptómov, prevencia komplikácií a podpora opatrovateľov. Terapia je multimodálna: farmakologická, nefarmakologická, rehabilitačná, psychosociálna a nutričná. Dôležité je včasné plánovanie starostlivosti (advance care planning), podpora rozhodovania a právnych náležitostí.

Alzheimerova choroba: liečba a manažment

• Symptomatická kognitívna liečba: inhibítory acetylcholínesterázy (donepezil, rivastigmín, galantamín) a antagonista NMDA receptorov (memantín) zlepšujú alebo stabilizujú kognitívne a funkčné ukazovatele u časti pacientov.
• Nefarmakologické intervencie: kognitívna stimulácia, fyzická aktivita, spánková hygiena, manažment senzorických deficitov (sluch, zrak), úprava prostredia a rutín.
• Neuropsychiatrické symptómy: priorita má behaviorálny a environmentálny manažment; farmakoterapia (antidepresíva, opatrne antipsychotiká) iba pri ťažkej záťaži a po zvážení rizík.

Parkinsonova choroba: liečba a manažment

• Dopaminergná substitúcia: levodopa (často s inhibítorom dekarboxylázy), agonisty dopamínu, inhibítory MAO-B/COMT; postup sa individualizuje podľa veku, funkčných cieľov a nežiaducich účinkov (dyskinézy, impulzívne správanie).
• Rehabilitácia a logopédia: fyzioterapia (posturálna stabilita, freezing), tréning chôdze s externými podnetmi; logopédia na hypofóniu a dysfágiu; ergoterapia na ADL.
• Pokročilé terapie: hĺbková mozgová stimulácia (DBS) u vybraných pacientov s motorickými fluktuáciami; pumpové terapie (apomorfín, duodopa) v špecializovaných centrách.
• Kognitívne a psychické symptómy: liečba depresie/úzkosti, manažment halucinácií (preferenčne lieky s nižším anticholinergným bremenom), rivastigmín pri demencii pri Parkinsonovej chorobe.

Vaskulárne a ďalšie demencie: cielené stratégie

Pri vaskulárnych formách je zásadná kontrola rizikových faktorov (hypertenzia, diabetes, dyslipidémia, fibrilácia predsiení), antitrombotická liečba podľa indikácií a intenzívna rehabilitácia. Pri FTD sa vyhýbame typickým kognitívnym liekom, keďže účinok je obmedzený; zameriavame sa na behaviorálne intervencie, podporu rodiny a bezpečnosť. Pri DLB je dôležitá opatrnosť s antipsychotikami (riziko ťažkých reakcií) a využívanie cholinesterázových inhibítorov na kognitívne aj behaviorálne symptómy.

Životný štýl, prevencia a modifikovateľné riziká

• Vaskulárne zdravie mozgu: kontrola tlaku, glykémie, lipidov; nefajčiť; primeraná telesná aktivita a strava bohatá na zeleninu, ovocie, strukoviny, ryby a olivový olej.
• Spánok a sluch: liečba spánkových porúch (apnoe), prevencia chronického deprivovania; korekcia sluchových porúch podporuje kognitívne rezervy.
• Mentálna a sociálna stimulácia: celoživotné učenie, sociálne väzby, hudba, dvojjazyčnosť a kognitívny tréning napomáhajú kognitívnej rezerve.
• Bezpečnostné zásady: prevencia pádov, domáce úpravy, detekcia a manažment polyfarmácie.

Neuropsychiatrické symptómy a starostlivosť o opatrovateľov

Apatia, úzkosť, depresia, agitácia, psychózy a poruchy spánku patria k hlavným determinantám záťaže rodiny. Edukácia, tréning komunikácie, psychoedukácia opatrovateľov, podporné skupiny a respitná starostlivosť znižujú riziko vyhorenia. Vždy je potrebné prehodnotiť spúšťače (infekcia, bolesť, zmyslové deprivácie, environmentálny stresor).

Etika, právne a sociálne aspekty

Včasná diskusia o spôsobilosti, plnej moci, zdieľanom rozhodovaní, riadení financií a vodičských oprávneniach je kľúčová. Pri pokročilých štádiách je dôležitá paliatívna perspektíva: komfort, dôstojnosť, minimalizácia zaťaženia, predchádzanie hospitalizáciám s nízkym prínosom.

Technológie a digitálne nástroje

Nositeľné senzory, inteligentné domácnosti, monitorovanie spánku a chôdze, pripomienkovače liekov a telemedicína zlepšujú bezpečnosť a adherenciu. Kognitívne tréningy a podporné aplikácie majú zmysel ako doplnok, nie náhrada komplexnej starostlivosti; dôležité je hodnotiť ich validáciu a použiteľnosť pre starších používateľov.

Tabuľka: orientačné rozlíšenie vybraných demencií

Výskumné smery a perspektívy

Prebieha vývoj chorobu modifikujúcich prístupov zameraných na proteínové agregáty (anti-amyloid, anti-tau, anti-α-synukleín), imunomoduláciu, mitochondriálnu homeostázu a metabolické cesty. Dôraz sa kladie na včasnú identifikáciu rizika (digitálne fenotypovanie, kombinované biomarkery), personalizovanú stratifikáciu a multimodálne zásahy (životný štýl + farmakoterapia + rehabilitácia). Integrácia reálnych dát (registry, senzory) a dôsledná bezpečnosť pacienta ostávajú prioritou.

Praktické odporúčania pre klinickú a komunitnú prax

1. Včasná detekcia kognitívnych zmien a smerovanie na neuropsychologické vyšetrenie.
2. Komplexný manažment rizikových faktorov a polyfarmácie.
3. Interdisciplinárna starostlivosť (neurológ, geriater, psychiater, fyzio-, logo- a ergoterapeut, sociálny pracovník).
4. Priebežná edukácia rodiny, podpora opatrovateľov a plánovanie budúcej starostlivosti.
5. Preferencia nefarmakologických intervencií pri behaviorálnych symptómoch; farmakoterapia cielene a s monitorovaním rizík.

Upozornenie

Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba a demencie tvoria heterogénne spektrum stavov, ktoré si vyžadujú včasnú diagnostiku, personalizovaný manažment a dlhodobú podporu pacienta i rodiny. Tento text má informačný charakter a nenahrádza odborné vyšetrenie; pri podozrení na kognitívnu či motorickú poruchu je potrebná konzultácia so špecialistom a individualizovaný liečebný plán.